Шүүхийн  ерөнхий  зөвлөлийн дарга,

Эрүүл мэндийн сайдын  2022 оны 74,

А/204 дүгээр хамтарсан тушаалын 3 дугаар хавсралтaa

ШҮҮГЧИЙН БҮРЭН ЭРХИЙГ ХЭРЭГЖҮҮЛЭХ БОЛОМЖГҮЙ БОЛОХ

 ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ШАЛТГААНЫГ ТОГТООХ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН

ҮЗЛЭГИЙН МАЯГТ

А.Шүүгчийн эцэг /эх/-ийн нэр:....................Өөрийн нэр:..............................

Б.Нас:.............Хүйс:................, Регистрийн дугаар..................

В.Ажиллаж буй шүүхийн нэр:..............................

Г.Үзлэг хийсэн эмнэлгийн нэр:................................................

Д.Үзлэг, шинжилгээний дүн:............................/тэнцэнэ, тэнцэхгүй/

Байгууллагын дарга:               ......................................../  ...................................... /

/тамга/                                               /Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/

Комиссын гишүүд:            ......................................../  ...................................... /

......................................../  ...................................... /

      /Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/ 

 ......................................../  ...................................... /

 /Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/

......он......сар.....өдөр