НАС БАРСАН ДААТГУУЛАГЧИЙН ГЭР БҮЛИЙН ГИШҮҮНД ОЛГОХ ТЭТГЭМЖ АВАХ ӨРГӨДӨЛ ГАРГАХ НЬ

Нийгмийн даатгалын ерөнхий газрын даргын

2023 оны 12 дугаар сарын 28-ны өдрийн А/194 дүгээр тушаалын наймдугаар хавсралт

Маягт ГБГОТ-1

НАС БАРСАН ДААТГУУЛАГЧИЙН ГЭР БҮЛИЙН ГИШҮҮНД
ОЛГОХ ТЭТГЭМЖ АВАХ ӨРГӨДӨЛ ГАРГАХ НЬ

1. Тэтгэмж шилжүүлэн авах иргэний мэдээлэл

1.1. Иргэний бүртгэл /регистр/-ийн дугаар: ............... 1.2. Эцэг /эх/-ийн нэр: .................. 1.3. Нэр: ...........................

1.4. Гэрийн хаяг: .........................................

1.5. Утасны дугаар: ................................... 1.6. Цахим шуудан: ....................

1.7. Нас барсан иргэний гэр бүлийн хамаарал: ............................

2. Нас барсан даатгуулагчийн мэдээлэл

2.1. Иргэний бүртгэл /регистр/-ийн дугаар: ............... 2.2. Эцэг /эх/-ийн нэр: .................. 2.3. Даатгуулагчийн нэр: ...............

Тохирох сонголтыг хийнэ үү.

36 сараас доошгүй хугацаанд шимтгэл төлсөн даатгуулагч

Тэтгэвэр авагч

Бусад

3. Би өргөдөлдөө дараах баримт бичгийг хавсаргав. Нийт .... хуудастай. Үүнд:

Даатгуулагчийн нас барсны гэрчилгээний хуулбар, эсхүл эрх бүхий байгууллагын лавлагаа, шүүхийн шийдвэр

Гэр бүлийн гишүүний иргэний үнэмлэхний хуулбар, эсхүл эрх бүхий байгууллагын лавлагаа

Амьгүй донор болсон тухай эрүүл мэндийн байгууллагын тодорхойлолт

4. Тэтгэмж шилжүүлэн авах банк, дансны мэдээлэл

Банкны нэр: ............... Даатгуулагчийн дансны дугаар: ...............

Анхааруулга: Мөнгө хүлээн авах данс нь таны өөрийн нэр дээрх төгрөгийн данс байна.

 Өргөдөлд дурдсан өөрийн мэдээллийг үнэн зөв бөглөсөн болно.

 Миний төрд байгаа мэдээллийг ашиглахыг зөвшөөрч байна.

 Хуурамч баримт бүрдүүлснээс үүсэх үр дагавар, хуулийн хариуцлагыг би өөрөө хүлээнэ.

Өргөдөл гаргасан: ........................ / ....................... /

(гарын үсэг) (нэр)

Огноо ...............

--- оОо ---