ЖИРЭМСЭН БОЛОН АМАРЖСАНЫ ЭМНЭЛГИЙН ХУУДАС

Нийгмийн хамгаалал, хөдөлмөрийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2003 оны 38/66 тоот хамтарсан тушаалын гуравдугаар хавсралт

Маягт НД№46

ЖИРЭМСЭН БОЛОН АМАРЖСАНЫ ЭМНЭЛГИЙН ХУУДАС

1. Нийгмийн даатгалын дэвтрийн №

2. Регистрийн дугаар……………………

3. Овог ………………………….. нэр ……………………………..

4. Оршин суугаа газар…………………………………………………………....................

5. Хаана ямар ажил эрхэлдэг ……………………………………………………………….

6. Жирэмсний болон амаржсаны аль нь болох (зур)

7. Чөлөө эхэлсэн ……… он ……….cap ……..өдөр

дууссан……… он ……….cap ……..өдөр

олгосон……… он ……….cap ……..өдөр

8. Эмнэлгийн нэр……………………………………………………………………………

Ерөнхий эмч………………………………………/ /

гарын үсэг нэр

Тэмдэг

Эмчлэгч эмч……………………………………../ /

гарын үсэг нэр

9. Ажил олгогчийн тодорхойлолт

……………………………..-ний (ны) ………………………….нь сүүлийн ………….. сар тасралтгүй шимтгэл төлж ажилласан болно.

Боловсон хүчин ………………………………… / /

гарын үсэг нэр

Тэмдэг

Дарга, эзэн ……………………………………… / /

гарын үсэг нэр

………. он ……… сар…….. өдөр

Ар тал

тэтгэмж олголт

Жирэмсний чөлөө авахаас өмнөх 12 сарын хөдөлмөрийн хөлс, орлого				Сарын дундаж хөлс, орлого	Сарын ажлын өдрийн дундаж хоног	Тэтгэмж бодох		Нэг өдөрт ногдох тэтгэмж (7x8)	Тэтгэмж олгох хоног (ажлын өдөр)	Олговол зохих тэтгэмж (9x10)	Гарын үсэг
Cap	Дүн	cap	Дүн			Нэг өдөрт оногдох хөдөлмөрийн хөлс, орлого	Хувь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Дүн

Олгосон……………төгрөг……………..мөнгө

Дарга ………………./........ /

гарын үсэг нэр

тэмдэг

Нягтлан бодогч………………/ /

гарын үсэг нэр

Хянасан нийгмийн даатгалын

Байцаагч ………………../ /

гарын үсэг нэр

тэмдэг

………….оны …………сарын ……….өдөр