I.Эмчлүүлэгчийн мэдээлэл

Эмчлүүлэгчийн овог, нэр:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Төрсөн он, сар, өдөр . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Нас. . . . . . .      

Хүйс. . . . . .    

Биеийн жин . . . . . . .

Өндөр . . . . . . . . .

Өвчтөний онцлог:

 Жирэмсэн

 Хөхүүл

 Бусад

Урьд өмнө гаж нөлөө илэрч байсан эмийн нэр: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Үгүй

II. Гаж нөлөө үзүүлсэн эмийн мэдээлэл

Гаж нөлөө үзүүлсэн эмийн олон улсын нэршил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Худалдааны нэршил . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Савлалтын тун . . . . . .        Хүчинтэй хугацаа . . . . . . .

Эм үйлдвэрлэгчийн нэр . . . . . . . . . . . . . . . . .

Улс . . . . . . . . . . . . .             Цувралын дугаар. . . . . . . . . .

Эмийн хэлбэр:

 шахмал

 капсул

 тарилга

 судсаар сэлбэх шингэн

 бусад:  ........................

Эм хэрэглэж эхэлсэн  . . . .он . . . сар . . өдөр . . . цаг

Эм хэрэглэхийг зогсоосон . . . . он . . . .сар . . .өдөр . . . . цаг

Үндсэн онош: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Эм хэрэглэсэн заалт: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Нэг удаа хэрэглэсэн тун . . . . . . . . . . . . . . .

Хоногт хэрэглэсэн тун . . . . . . . . . . . . . . .

III. Гаж нөлөөний мэдээлэл:

                        Гаж нөлөө эхэлсэн . . . . . он . . . . сар . . . . өдөр . . . . . .цаг . . . . . минут

Илэрсэн гаж нөлөөний хэлбэр:

 Бөөлжих

 Дотор муухайрах

 Гүйлгэх

 Хэвлийгээр өвдөх

 Загатнах

 Арьсны тууралт

 Толгой өвдөх

 Толгой эргэх, ухаан алдах

 Нойргүйдэх

 Цус алдалт

 Анафилакси

 Амьсгал давчдах

 Зүрх дэлсэх

 Арьс, салст шарлах

 Шээсний гарц, өнгөний өөрчлөлт

 Нүүр, уруул, хэл хавагнах

 Гар, хөл бадайрах

 Уналт,

    таталт

Илэрсэн гаж нөлөөний шинж тэмдгийг дэлгэрэнгүй бичнэ үү!

Гаж нөлөө  илэрсэн үед авсан арга хэмжээ:

 Эмийн хэрэглээг зогсоосон

 Эмийн тунг багасгасан

 Эмийг сольсон

 Антидот хэрэглэсэн (нэр, тунг бичнэ үү!)

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... . . . .   

Гаж нөлөө илэрсэн эмийн хэрэглээг зогсооход гарсан өөрчлөлт:

 Шинж тэмдэг арилсан

 Шинж тэмдэг үргэлжилж байгаа

 Шинж тэмдэг даамжирсан

Гаж нөлөөний төгсгөл:

 Эдгэрсэн

 Үргэлжилж буй

 Эмчилгээний  хугацааг сунгасан

 Эрчимт эмчилгээ хийсэн

 Хөгжлийн бэрхшээл

 Нас барсан

IY. Хамт хэрэглэсэн эмийн мэдээлэл

№

Худалдааны нэр

Олон улсын нэр

Хэлбэр

Тун

Нэг удаагийн тун

Хэрэглэсэн хугацаа

Гаж нөлөө мэдээлэгчийн нэр:                              Утас:                         И-мэйл хаяг:                                                                              

Эмнэлэг, тасаг:                                           Мэргэжил:                          Мэдээлсэн:     ……. он    ……  сар      …..   өдөр

Мэдээлэл илгээх хаяг:

ЭМЯ-ны Эм, эмнэлгийн хэрэгслийн хэлтэс

Хаяг:

14210 Улаанбаатар хот, Сүхбаатар дүүрэг, Олимпийн гудамж 2, Засгийн газрын VIII байр

Утас:

51-263786

Цахим хаяг:

gajnoloo@moh.mn