Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогыг судлан бүртгэх дүрмийн 1 дүгээр хавсралт

Батлав……………………………………………………………………………………
Хөдөлмөрийн /хөдөлмөрийн эрүүл ахуйн/ хяналтын улсын байцаагч
/тэмдэг дарна/

ҮЙЛДВЭРЛЭЛИЙН ОСОЛ, ХУРЦ ХОРДЛОГЫГ
СУДЛАН БҮРТГЭСЭН АКТ

20… оны … сарын …. өдөр үйлдэв.

1. Аж ахуйн нэгж байгууллагын нэр …………………………………………………………………

Байгууллагын хаяг /аймаг, нийслэл, сум, дүүрэг, баг, хороо, гудамжны нэр/ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Өмчийн хэлбэр ………………………………………………………………………………………..

3. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хорлогод өртсөн хүний овог …………………………нэр
…………………….. Төрсөн ……… он…….сар…… өдөр, нас ……….. хүйс…………
................................иргэний харъяалал

Регистрийн дугаар …………………..
Нийгмийн даатгалын дэвтрийн дугаар………………………
Албан тушаал ………………………………………………...
Боловсрол ……………………………….. Мэргэжил ………………………………………
Ажилд орсон ………………… он………. сар……….өдөр,
тушаал шийдвэрийн дугаар ………………..
Нийт ажилласан хугацаа ……….. үүнээс тус байгууллагад ………….. шимтгэл төлж ажилласан хугацаа ……………………

4. Аюулгүй ажиллагааны урьдчилсан болон анхан шатны зааварчилга авсан байдал ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Хөдөлмөрийн аюулгүй байдал, эрүүл ахуйн сургалтад хамрагдсан …………..он
…….. сар …… өдөр

6. Эрүүл мэндийн үзлэгт хамгийн сүүлд орсон …….. он …………. сар………..өдөр

7. Оршин суугаа хаяг …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

8. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарсан ……… он ….. сар…… өдөр …… цаг
……. минут

9. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарсан цех, тасаг, хэсэг, ажлын байрны нэр ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

10. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын байдал /хөнгөн, хүнд, нас барсан/
…………………………………………………………………………………………………………

11. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогод өртсөн хүний тоо /бүлэг осол эсэх/

………………………………………………………………………………………………………...

12. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын  гэмтлийн төрөл, ангилал

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гаргахад хүргэсэн шалтгаан, хүчин зүйл
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

14. Комиссын дүгнэлт: Үйлдвэрлэлийн осол хурц хордлогыг гаргахад шууд нөлөөлсөн хүчин зүйл, шалтгаан, нөхцөл байдлын талаар тодорхой бичнэ. Дүрмийн 2.2.-т заасан тохиолдолд тусгайлан тэмдэглэнэ:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................

14. Комиссын шийдвэр:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

АКТ ТОГТООСОН КОМИССЫН
ДАРГА …………………………………….. /…………………………………./
ГИШҮҮД ………………………………….. /…………………………………/
               …………………………………. /…………………………………/
               ………………………………… /…………………………………/
               ………………………………… /…………………………………/