Эрүүл мэндийн даатгалын үндэснийзөвлөлийн

2018 оны 09 тоот тогтоолынхавсралт

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙГ НЬ ХАРИУЦАХ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ ҮЗҮҮЛЭХ БАЙГУУЛЛАГЫГ СОНГОН ШАЛГАРУУЛАХ ЖУРАМ

Нэг.Нийтлэг үндэслэл

1.1.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1, 9.4, 16 дугаар зүйлийн 16.1.4 дэх хэсэг, 16.2, 16.3 дахь заалт, Засгийн газрын 2017 оны 156 дугаар тогтоолыг тус тус үндэслэн даатгуулагчдад эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулахтай холбогдсон харилцааг энэхүү журмаар зохицуулна.

1.2.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх болон төр төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн зарим тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулах үйл ажиллагаа нь Эрүүл мэндийн тухай хууль, Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль, Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хууль, Шударга бус өрсөлдөөнийг хориглох тухай хууль, Нийтийн албанд нийтийн болон хувийн ашиг сонирхлыг зохицуулах, ашиг сонирхлын зөрчлөөс урьдчилан сэргийлэх тухай хууль, Мэдээллийн ил тод ба мэдээлэл авах эрхийн тухай хууль, Аж ахуйн үйл ажиллагааны тусгай зөвшөөрлийн тухай хууль, Зөрчлийн тухай хууль, энэхүү журмын хүрээнд явагдана.

1.3.Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулахад холбогдох дүрэм, журам, стандартыг баримтлана.

Хоёр.Сонгон шалгаруулалтын удирдлага, зохион байгуулалт

2.1.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь сонгон шалгаруулалт явуулах хугацаа, сонгон шалгаруулалтад оролцох эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх байгууллагуудад тавигдах шалгуур үзүүлэлт, үнэлэх аргачлалыгболовсруулж батлах;

2.2.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь сонгон шалгаруулалтыг зохион байгуулах тухай зарыг нийслэл, орон нутгийн хэмжээнд олон нийтийн хэвлэл, мэдээллийн хэрэгслээр холбогдох хууль, тогтоомжийн дагуу ил тод, нээлттэй зарлан мэдээлэх;

2.3.Эмнэлэг, сувиллыг тухайн байгууллагын магадлан итгэмжлэлийн хүчинтэй хугацаатай нь уялдуулан сонгон шалгаруулалтад хамруулах;

2.4.Эмийн сангийн сонгон шалгаруулалтыг 2 жилд нэг удаа зохион байгуулах;

2.5.Эрүүл мэндийн байгууллагаас үзүүлж буй эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний багцын төрөл нэмэгдсэн тохиолдолд сонгон шалгаруулалтыг тухай бүр зохион байгуулах;

2.6.Сонгон шалгаруулалт зохион байгуулах тухай бүрт ажлын хэсгийгшинээр байгуулах;

2.7.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь нийслэл, орон нутгийн хэмжээнд тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулах ажлын хэсгийнбүрэлдэхүүнийг батлах;

2.8.Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгон шалгаруулах ажлын хэсэг нь ажлын хэсгийн ахлагч, нарийн бичгийн дарга, гишүүдээс бүрдэх ба бүрэлдэхүүнд Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, мэргэжлийн холбоод, даатгуулагчийн болон бусад холбогдох байгууллагуудын төлөөллийг оролцуулах;

2.9.Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь сонгон шалгаруулалтыг зохион байгуулсан ажлын тайланг Эрүүл мэндийн яам, Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд хүргүүлэх;

Гурав. Сонгон шалгаруулалтыг зохион байгуулах

3.1.Ажлын хэсэг нь сонгон шалгаруулалтыг дараах дэс дарааллаар явуулна.

3.1.1. Ажлын хэсэг нь сонгон шалгаруулалтыг баталсанхугацаанд зохион байгуулах;

3.1.2. Эрүүл мэндийн байгуулагуудаас ирүүлсэн сонгон шалгаруулалтын материалын битүүмжлэлийг шалган задалж, бичиг баримтын бүрдэлтэй танилцаж, бүрэн эсэх, мөн шаардлага хангасан болон хангаагүй эсэхийг тэмдэглэлд тусгаж, тавигдах шаардлага, шалгуур үзүүлэлт, үнэлэх аргачлалын дагуу үнэлэх;

3.1.3. Ажлын хэсэг нь шаардлагатай тохиолдолд сонгон шалгаруулалтад оролцож байгаа эрүүл мэндийн байгууллагын үйл ажиллагаатай газар дээр ньтанилцах, үнэлгээг хийх;

3.1.4. Сонгон шалгаруулалтыннэгдсэндүнг тайланд тусгаж, ажлын хэсгийн ахлагч, гишүүд гарын үсэг зурж, баталгаажуулж, ЭМДЕГ-ын даргын зөвлөлд танилцуулах;

3.2. Ажлын хэсгийн гишүүдийн 70-аас доошгүй хувийнирцтэй хурлыг хүчинтэйд тооцох бөгөөд хуралдах бүрдээ хурлын тэмдэглэл хөтөлж, сонгон шалгаруулалттай холбоотой аливаа асуудлыг хурлаараа хэлэлцэж, шийдвэрлэх;

Дөрөв.Сонгон шалгаруулалтад оролцох эрүүл мэндийн байгууллагуудад тавигдах шаардлага

4.1.Төрийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд:

4.1.1.Эрх бүхий байгууллагаас олгосон хүчин төгөлдөр тусгай зөвшөөрөлтэй, зөвшөөрөлд заасан чиглэл, хаяг байршлындагуу 2-оос доошгүй жил үйл ажиллагаа тогтвортой явуулсан,хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд үйлчлүүлэх, зорчих нөхцөл, боломж бүхий зориулалтын байртай, холбогдох стандарт, эмнэлзүйн удирдамжийг мөрдөж хэвшсэн байх;

4.1.2.Магадлан итгэмжлэгдсэн байх;

4.1.3.Сонгон шалгаруулалтад оролцох Нийслэлийн хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагынорны тоо 15-аас доошгүй байх;

4.1.4.Эрүүл мэндийн байгууллагын бүтэц, үйл ажиллагааны стандартын шаардлага /Клиникийнбүтэц, үйлажиллагаа MNS 6673:2017 стандарт;Төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлгийн бүтэц, үйл ажиллагааны MNS 6330:2017 стандарт; Нэгдсэн эмнэлгийн бүтэц, үйл ажиллагааны MNS 5095:2017 стандарт; Эрүүл мэндийн байгууллагын орчны эрүүл ахуйн шаардлага MNS 6392:2013 стандарт;/ хангасан байх;

4.1.5.Тусгай зөвшөөрөлд заасан тусламж, үйлчилгээний чиглэлийн дагуу мэргэшсэн хүний нөөцөөр хангагдсан их эмч болон эмнэлгийн мэргэжилтэн нь тухайн эмнэлгийн үндсэн ажилтны 90-ээс доошгүй хувь байх;

4.1.6.Эрсдэлийн удирдлагыннэгжтэйбайх;

4.1.7.Тухайн эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын цахим системтэй холбогдсон байхба системд холбогдох шалгуур үзүүлэлтийг бүрэн хангасан байх;

4.1.8.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд даатгуулагчид үзүүлсэнтусламж, үйлчилгээний төрөл, үйлчлүүлсэн огноо, оношийн код, нэхэмжилсэн дүн, даатгалын сангаас хөнгөлөлт үзүүлсэн төлбөрийн хэмжээ бусад холбогдох мэдээллийг илгээх шаардлага хангасан байх;

4.1.9.Төлбөртэй үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний журам, жагсаалтын дагуу иргэдээс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлж буй төлбөрийн баримт нь НӨАТУС-д холбогдсон, даатгуулагчид олгодог байх;

4.1.10.Мэргэжлийн болон эмнэлгийн мэргэжилтний ёс зүйн нотлогдсон алдаа гаргаагүй байх;

4.1.11.Нийгмийн даатгалын шимтгэл болон аж ахуйн нэгжийн орлогын албан татварыг тогтмол төлсөн, өргүй байх;

4.2.Сувилал, сэргээн засах төв:

4.2.1.Эрх бүхий байгууллагаас олгосон хүчин төгөлдөр тусгай зөвшөөрөлтэй, зөвшөөрөлд заасан үйл ажиллагааны чиглэл, хаяг байршлын дагуу 2-оос доошгүй жил үйл ажиллагаатогтвортой явуулсан,хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд үйлчлүүлэх, зорчих нөхцөл, боломж бүхийзориулалтын байртай, холбогдох стандарт, эмнэлзүйн удирдамжийг мөрдөж хэвшсэн байх;

4.2.2.Магадлан итгэмжлэгдсэн байх;

4.2.3.Сувилал нь Сувиллын бүтэц, үйл ажиллагааны MNS5232:2013,Эрүүл мэндийн байгууллагын орчны эрүүл ахуйн шаардлага MNS 6392:2013 стандартын шаардлага хангасан байх;

4.2.4.Тусгай зөвшөөрөлд заасан тусламж, үйлчилгээний чиглэлийн дагуу мэргэшсэн хүний нөөцөөр хангагдсан, их эмч болон эмнэлгийн мэргэжилтэн нь тухайн эмнэлгийн үндсэн ажилтны 90 хувиас доошгүй байх;

4.2.5.Эрсдэлийн удирдлагын нэгжтэй байх;

4.2.6.Тухайнэрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын цахим системтэй холбогдсон байх ба системд холбогдох шалгуур үзүүлэлтийг бүрэн хангасан байх;

4.2.7.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд даатгуулагчид үзүүлсэнтусламж, үйлчилгээний төрөл, даатгуулагчийн сувилалд хэвтсэн, гарсан огноо, оношийн код, нэхэмжилсэн дүн, даатгалын сангаас хөнгөлөлт үзүүлсэн зардлын мэдээлэл зэргийг илгээх шаардлагыг хангасан байх;

4.2.8.Төлбөртэй үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний журам, жагсаалтын дагуу иргэдээс эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд төлж буй төлбөрийн баримт нь татварын НӨАТУС-д холбогдсон, даатгуулагчид олгодог байх;

4.2.9.Нийгмийн даатгалын шимтгэл болон аж ахуйн нэгжийн орлогын албан татварыг тогтмол төлдөг, өргүй байх;

4.3.Эмийн сан

4.3.1.Эрх бүхий байгууллагаас олгосон хүчин төгөлдөр тусгай зөвшөөрөл нь эмийн сангийн чиглэлээр байх ба тусгай зөвшөөрөлд заасан хаяг, байршилд зөвшөөрөл авсанаас хойш 2-оос доошгүй жил тогтвортой үйл ажиллагаа явуулдаг, хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд үйлчлүүлэх, зорчих нөхцөл, боломж бүхий зориулалтын байртай байх;

4.3.2.Эмийн санд тавигдах нийтлэг шаардлага MNS5260:2015 стандартыг хангасан байх;

4.3.3.Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас үнийн хөнгөлөлт олгох эмийн цахим жороор үйлчилсэн мэдээллийг Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдох шаардлага, зааварчилгааны дагуу илгээдэг байх;

4.3.4.Монгол Улсын эмийн бүртгэлд бүртгэгдсэн, чанар аюулгүй байдал нь итгэмжлэгдсэн лабораториор батлагдсан эмийг борлуулдаг байх, эм ханган нийлүүлэх байгууллагатай гэрээтэй байх;

4.3.5.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд даатгуулагчийн овог, нэр, регистрийн дугаар, цахим жорын хяналтын дугаар, үйлчлүүлсэн огноо, эмийн нэр, тун, тоо ширхэг, эмчийн шифр, эмийн нийт үнэ, үүнээс даатгалын сангаас болон даатгуулагчийн төлсөн төлбөрийн хэмжээ бүхий мэдээллийг бүрэн илгээдэг байх;

4.3.6.Даатгуулагчид хөнгөлөлттэй эмээр үйлчилсэн төлбөрийн баримт нь татварын НӨАТУС-дхолбогдсон, даатгуулагчид олгодог байх;

4.3.7.Нийгмийндаатгалыншимтгэлболонаж ахуйн нэгжийн орлогын албан татварыг тогтмол төлдөг, өргүй байх;

4.4.Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв:

4.4.1.Эрх бүхий байгууллагаас олгосон хүчин төгөлдөр тусгай зөвшөөрөлтэй байх;

4.4.2.Магадлан итгэмжлэгдсэн байх;

4.4.3.Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв, сум дундын эмнэлгийн бүтэц, үйл ажиллагаа MNS5081:2013 стандарт, Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн бүтэц, үйл ажиллагааны MNS5292:2017 стандартын шаардлага хангасан, хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд үйлчлүүлэх, зорчих нөхцөл, боломж бүхий эмнэлгийн зориулалтын өөрийн байртай байх;

4.4.4.Зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх мэргэшсэн хүний нөөц, тоног төхөөрөмжөөр бүрэн хангагдсан байх ба шаардлагатай эмнэлзүйн удирдамж, стандартыг мөрдөжхэвшсэн байх;

4.4.5.Нийгмийн даатгалын шимтгэл болон аж ахуйн нэгжийн орлогын албан татварыг тогтмол төлдөг, өргүй байх;

4.4.6.Эрсдэлийн удирдлагын нэгжтэй байх;

4.4.7.Тухайн эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын цахим системтэй холбогдсон байхба системд холбогдох шалгуур үзүүлэлтийг бүрэн хангасан байх;

4.5.Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.2-т заасан тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх байгууллага

4.5.1.Эрх бүхий байгууллагаас олгосон хүчин төгөлдөр тусгай зөвшөөрөлтэй байх ба зөвшөөрөл авсанаас хойш 2-оос доошгүй жил тогтвортой үйл ажиллагаа явуулсан байх;

4.5.2. Холбогдох стандартуудын шаардлагыг хангасан байх; /Клиникийн бүтэц, үйл ажиллагаа MNS 6673:2017 стандартын 10.2, 10.3 заалт, Эрүүл мэндийн лаборатори- Чанар ба чадавхид тавих шаардлага MNS ISO 15189: 2015 стандарт/;

4.5.3.Хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд үйлчлүүлэх, зорчих нөхцөл, боломж бүхий  зориулалтын байртай байх;

4.5.4.Тусгай зөвшөөрөлд заасан хаяг, байршилд тусгай  зөвшөөрлийн дагуу үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний чиглэлээр мэргэшсэн хүний нөөц, тоног төхөөрөмжөөр хангагдсан  байх;

4.5.5.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системтэй холбогдсон байх ба системд холбогдох шалгуур үзүүлэлтийг бүрэн хангасан байх;

4.5.6.Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд оношилгоо, шинжилгээний тусламж, үйлчилгээ авсан даатгуулагчийн овог, нэр, регистрийн дугаар үйлчлүүлсэн огноо, оношилгоо, шинжилгээний нийт үнэ,үүнээс даатгалын сангаас болон даатгуулагчийн төлсөн төлбөрийн хэмжээ бүхий мэдээллийг илгээх;

4.5.7.Даатгуулагчид оношилгоо, шинжилгээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн төлбөрийн баримт нь татварын НӨАТУС-д холбогдсон, даатгуулагчид заавал олгодог байх;

4.5.8.Нийгмийн даатгалын шимтгэл болон аж ахуйн нэгжийн орлогын албан татварыг тогтмол төлдөг, өргүй байх;

Тав.Бусад зүйл

5.1.Сонгон шалгаруулалтад эрүүл мэндийн байгууллага нь хуурамч баримт бичиг бүрдүүлж оролцсон нь тогтоогдсон тохиолдолд тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын тусгай зөвшөөрлийг түдгэлзүүлэх, цуцлах саналыг эрх бүхий байгууллагад хүргүүлэх бөгөөд дараагийн сонгон шалгаруулалтад оролцуулахгүй.

5.2.Сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн байгууллага нь тусгай зөвшөөрөлд заасан байр, талбай, байршилаа өөрчлөх, тусгай зөвшөөрлийг бусдад худалдах, бэлэглэх, барьцаалах, түрээслэх зэргээр шилжүүлж үл болно.

5.3.Сонгон шалгаруулах үйл ажиллагаа дууссаны дараа сонгон шалгаруулах үйл ажиллагаатай холбоотой эрүүл мэндийн байгууллагуудаас ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдол, маргааныг хүлээн авч, шийдвэрлэх үүргийг Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага хүлээнэ.

--- o O o ---