1.Өргөдөл гаргасан он, сар, өдөр:  

2.Төлөөлөгчийн газрын нэр:

3.Төлөөлөгчийн газрын  Монгол Улс дахь хаяг, утас:

Аймаг,нийслэл:

Утасны дугаар:

Сум, дүүрэг:

Утасны дугаар:

Баг, хороо:

Email хаяг:

Хороолол:

Факс:

Гудамж, байшин:

Шуудангийн  хаяг:

Хашаа, хаалга:

4.Гадаадын хуулийн этгээдийн нэр, улсын нэр:

5.Гадаадын хуулийн этгээдийн хувьцаа, хувь эзэмшигчдийн тоо:

6.Төлөөлөгчийн газрын үйл ажиллагаа эрхлэх хугацаа

жил

хугацаагүй

                                    /доогуур зурах буюу хугацааг бичих/

7.Эрхлэх үйл ажиллагааны чиглэл:

8.Төлөөлөгчийн газар байгуулсан шийдвэрийн нэр:

он, сар, өдөр:

дугаар:

9.Өргөдөл гаргагч этгээд :

9.1.

Үүсгэн байгуулагч

Гүйцэтгэх удирдлага

Итгэмжлэлээр эрх олгогдсон бусад этгээд    

                                                               /өргөдөл гаргагч аль тохирох нүдэнд √ тэмдэглэгээ хийнэ./

        9.2.

Овог:

Эцэг /эх/-ийн нэр:

Өөрийн нэр:

Регистрийн  дугаар

Утасны дугаар: