Нийслэлийн Засаг даргын

2021 оны 6 дугаар сарын 22-ны өдрийн

А/492 дугаар захирамжийн 3 дугаар хавсралт

ХОГ ХАЯГДЛЫН ОЛОН НИЙТИЙН БАЙЦААГЧИЙН

ЗӨРЧИЛ ТЭМДЭГЛЭХ ХУУДАСНЫ МАЯГТ

ЗӨРЧЛИЙН ТУХАЙ ТЭМДЭГЛЭЛ

20 ……. оны ...... –ны өдөр ........ цаг ........ минут

Зөрчил гаргасан байгууллага, аж ахуйн нэгжийн нэр, иргэний овог нэр, утас: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Хаяг, байршил: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

Регистрийн дугаар: ………………………………………………………………………..

Үйл ажиллагааны чиглэл: ………………………………………………………………..

Гаргасан зөрчлийн байдал: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Зөрчсөн хууль тогтоомжийн зүйл, заалт: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Зөрчлийн тэмдэглэл бичсэн:

…… -р хорооны Олон нийтийн байцаагч …………………………….. /………………/

Нэр /Гарын үсэг/

Танилцсан:

……………………………………………………………………………………………….....

/Зөрчил гаргагч этгээдийн овог нэр, албан тушаал, гарын үсэг/

Гэрч:

……………………………………………………………………………………………….....

/Овог нэр, хаяг, утасны дугаар/