Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүнийг бие даан амьдрахад нь дэмжлэг үзүүлэх үйлчилгээний журмын нэгдүгээр хавсралт

Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүнийг бие даан амьдрах үйлчилгээнд хамруулах нөхцөл байдлын үнэлгээ

1. Ерөнхий мэдээлэл

1. Таны оршин суугаа газар

Аймаг, хот .......................................  Сум, дүүрэг......................

2. Таны нас

1. 16-18
2. 19-23
3. 24-29
4. 30-35
5. 36-41
6. 42 - 47
7. 48-53
8.  54 ба түүнээс дээш

3. Таны боловсролын түвшин

1. Боловсролгүй
2. Бага
3. Бүрэн бус дунд
4. Бүрэн дунд
5. Тусгай дунд
6. Дээд

4. Сууцны эзэмшлийн хэлбэр

1.    Өөрийн эзэмшлийн хашаа байшин

2. Өөрийн эзэмшлийн хашаа гэр
3. Өөрийн эзэмшлийн орон сууц
4. Эцэг эхийн хашаа байшин /гэр/
5. Нийтийн байр
6. Түрээсийн өрөө
7. Түрээсийн орон сууц
8. Түрээсийн гэр байшин
9. Өөр .............

5. Та хөгжлийн бэрхшээлийн аль төрөлд нь багтдаг вэ?

1. Сонсголын бэрхшээлтэй
2. Хэл ярианы бэрхшээлтэй
3. Харааны бэрхшээлтэй
4. Хөдөлгөөний бэрхшээлтэй
5. Сэтгэцийн бэрхшээлтэй
6. Оюун ухааны хомсдолтой
7. Хавсарсан

6. Таны энэ бэрхшээл

1. Төрөлхийн
2. Олдмол

7. Таны ажил хөдөлмөр эрхлэлтийн байдал

1. Төрийн байгууллага
2. Хувийн байгууллага
3. Хувиараа хөдөлмөр эрхэлдэг
4. Төрийн бус байгууллага

5. Оюутан/сурагч
6. Ажилгүй
7. Тэтгэвэрт/групп
8. Бусад ............

8. Ямар төрлийн тэтгэвэр авдаг вэ?

1. Халамж
2. Тэжээгчээ алдсаны
3. Бусад
4. Авдаггүй

9. Ам бүлийн тоо /....... /

  10. Та хэн хэнтэйгээ хамт амьдардаг вэ?

1. Эхнэр/Нөхөртэйгээ
2. Эхнэр/Нөхөр хүүхэдтэйгээ
3. Хүүхэдтэйгээ
4. Ах, эгч, дүү нартайгаа
5. Төрсөн эцэг эхтэйгээ
6. Хадам эцэг эхтэйгээ
7. Хамаатан садантайгаа
8. Асран хамгаалагчтайгаа
9. Асрамжийн газарт
10. Ганцаараа

11. Танай ам бүлд тогтмол ажил хийдэг хэдэн хүн байгаа вэ?

1. Нэг хүн
2. Хоёр хүн
3. Гурван хүн
4. 4 ба түүнээс дээш хүн ажил хийдэг
5. Ажил хийдэг хүн байхгүй

12. Танай өрхийн сарын орлого

1. 100,000 төгрөгөөс доош
2. 100,000-200,000
3. 200,000-300,000
4. 300,000-400,000
5. 400,000-500,000
6. 500,000-700,000
7. 700,000-1,000,000
8. 1,000,000-1,500,000
9. 1,500,000-2,000,000
10. 2,000,000 ба түүнээс дээш

13. Танай өрхийн орлогын хүрэлцээ?

1. Өдөр тутмын ойр зуурын /хоол, унд гэх мэт/ хэрэгцээнд ч хүрэлцдэггүй
2. Өдөр тутмын хэрэгцээнд л хүрэлцдэг, илүү гардаггүй
3. Дээрхээс гадна зайлшгүй шаардлагатай /хувцас хунар гэх мэт/ зүйлс авч чаддаг, мөнгө хүрэлцдэг, гэхдээ үнэтэй зүйл авахад нилээд хугацаагаар
4. Хуримтлуулах шаардлага гардаг
5. Мөнгө хангалттай, хүссэн зүйлээ авч чаддаг

14. Таны хувьд оршин суугаа нутаг орон /хот, дүүрэг, аймаг, сум/ тань хөгжлийн бэрхшээлтэй хүн амьдрахад хэр таатай орчин гэж боддог вэ?

1. Амьдрахад таатай
2. Дунд зэрэг
3. Тааламжгүй

2. Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүний нэг сард авах үйлчилгээний цагийг тогтоох аргачлал

Тайлбар:

1. Асуулгын хариултанд тохирох хэсэгт тэмдэглэгээ хийж бөглөнө. Нэг сард авах хувийн туслах үйлчилгээний дээд хязгаар 150 цаг байна.
2. Үнэлгээний асуулгын 1 оноог 1 цаг гэж үзэн үйлчилгээний цагийг тогтоох бөгөөд нийлбэр оноогоор тухайн хүнд нэг сард үзүүлэх цагийн хэмжээг тогтооно.
3. Ерөнхий мэдээллийн асуулга нь оноонд тооцогдохгүй.
4.  

                                                                                       __o0o__

Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүнийг бие даан амьдрахад нь дэмжлэг үзүүлэх үйлчилгээний журмын хоёрдугаар хавсралт

БИЕ ДААН АМЬДРАХАД ДЭМЖЛЭГ ҮЗҮҮЛЭХ ҮЙЛЧИЛГЭЭНД
ХАМРАГДСАН ИРГЭНИЙ ХУВИЙН ХЭРЭГ

№

                                                                                                         ........................Аймаг, дүүрэг

............................... сум, хороо

Овог........................................ Нэр.....................................

Төрсөн он сар өдөр.................................. Нас............... Хүйс ............

Регистрийн дугаар ..............

Эхэлсэн он сар өдөр...........................................................................

 Дуусах он сар өдөр..............................................................................

Хаяг: 1

2 

___________________________________________________________________

Хувийн хэрэг нээсэн: .............................. Аймаг, дүүргийн ..............................  сум,

хорооны хөдөлмөр эрхлэлт, халамжийн асуудал хариуцсан мэргэжилтний гарын үсэг  .......................................... /                                   /

Хянаж баталсан: Хөдөлмөр, халамжийн үйлчилгээний хэлтсийн

дарга  ....................................... /                                        /

.............  он   сар  ....  өдөр