Шүүхийн  ерөнхий  зөвлөлийн дарга, Эрүүл мэндийн сайдын 2022 оны 74,

А/204 дүгээр хамтарсан тушаалын 2 дугаар хавсралт

ШҮҮГЧИД НЭР ДЭВШИГЧИЙН

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ҮЗЛЭГИЙН МАЯГТ

А.Нэр дэвшигчийн эцэг /эх/-ийн нэр:....................Өөрийн нэр:..............................

Б.Нас:.............Хүйс:................,Регистрийн дугаар..................

В.Аль шүүхийн шүүгчид нэр дэвшиж буй:..............................

Г.Үзлэг хийсэн эмнэлгийн нэр:................................................

Д.Үзлэг, шинжилгээний дүн:...................../тэнцэнэ, тэнцэхгүй/

Байгууллагын дарга:               ......................................../  ...................................... /

/тамга/                                              /Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/                         

Комиссын гишүүд:                ......................................../  ...................................... /

                                              ......................................../  ...................................... /

/Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/                         

 ......................................../  ...................................... /

/Гарын үсэг/             /Гарын үсгийн тайлал/                         

......он......сар.....өдөр