Эрүүл мэндийн сайдын  2023 оны 06  сарын 06-ны өдрийн А/198 дугаар

тушаалын гуравдугаар хавсралт

Амьд донорын зөвшөөрлийн хуудас

.................................................. овогтой ............................................миний бие өөрийн сайн дураар иргэн .....................................  овогтой .......................................  /реципиентийн овог, нэрийг бичнэ./......................................./эс, эд, эрхтэнийн нэрийг бичнэ/-ний амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах  донорын буянт  үйлсэд зориулан эрхтнээ өгөхийг зөвшөөрсөн болно.

1. Миний бие эс, эд, эрхтэнээ донороор өгөх үед /цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гэх мэт/ болон өгсний дараа /эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, бөөр, шээлүүр гэмтэх,  амьдралын чухал эрхтний  дутагдал, халдвар гэх мэт/ гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.
2. Би эс, эд, эрхтэнээ өгсний хариуд хүлээн авсан реципиент болон түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.
3. Би эс, эд, эрхтэнээ үнэ төлбөргүй  өгч байна.

Эс, эд, эрхтэнээ өгөхийг зөвшөөрсөн:

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг ................он.............сар............өдөр..............цаг............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг.......................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг .................он............сар............өдөр..............цаг............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг............................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 2. /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог...............................................................Нэр..............................................................

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ /....................................................../

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг ..................он...............сар............өдөр............цаг............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг...........................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Эмнэлгийн нэр.........................................................

Эмнэлгийн дарга........................................................./..................................................../

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч .................................../................................/

Хуулийн зөвлөх...................................................../........................................................../

Эмчлэгч эмч............................................................../....................................................../