Эрүүл мэндийн сайдын  2023 оны 06  сарын 06-ны өдрийн А/198 дугаар тушаалын зургаадугаар хавсралт

Тархины үхэлтэй донороос эс, эд, эрхтэн авсан тухай

  тэмдэглэл хөтлөх маягт

Эмнэлгийн нэр: ....................................

Өвчний түүхийн № .................................

Донорын  эцэг/эх/-ийн нэр .......................................  Нэр.............................................

Хүйс: Эрэгтэй, эмэгтэй  /зур/                       Нас:...............

Онош: ...............................................................................................................................

............................................................................................................................................

Донор  болгон авахаар төлөвлөж байгаа  эс, эд, эрхтэнийн нэр, тоо ширхэг,байрлал: ...............................................................................................................

............................................................................................................................................

Тархины үхэл тодорхойлох сорилын дүгнэлт: ..............................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Тархины үхэл тодорхойлсон .............он.......сар......өдөр......цаг.....минут

Мэс заслын нэр:................................................................................................................

............................................................................................................................................

Клиникийн оношийн үндэслэл:  .......................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Мэс  заслын өмнө хийгдсэн шинжилгээ:.........................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Донороос  эд,эрхтэн  авах мэс заслын төлөвлөгөө: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Мэс засал эхэлсэн.......он..........сар.......өдөр......цаг.........минут

Мэс засал үргэлжилсэн ...............цаг...........минут

Мэс  заслын бичлэг: ........................................................................................................

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Бүлээн ишемийн үе:.........................................................

Хүйтэн ишемийн үе:..........................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Мэс заслын бэлтгэл, гарч болох хүндрэл, түүнээс сэргийлэх ......................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Мэс заслын үед авсан эс, эд, эрхтэний болон бусад шинжилгээ:........................................................................................................................

Мэс заслын дараах онош: ...............................................................................................

............................................................................................................................................

Донороос  эс, эд, эрхтэн авах мэс засалд оролцсон эмч нарын мэдээлэл:

Мэс засал хийсэн эмч:                                       Нойр булчирхай шилжүүлэн суулгах 

Бөөр шилжүүлэн суулгах баг                            баг

1................................................                           1.............................................................

2................................................                           2.............................................................

3................................................                           3.............................................................

Элэг шилжүүлэн суулгах баг                             Зүрх шилжүүлэн суулгах баг

1................................................                           1.............................................................

2................................................                           2.............................................................

3................................................                           3.............................................................

Шөрмөс, нүдний эвэрлэг шилжүүлэн суулгах баг             Сувилагч:

1...................................................                        1.............................................................

2...................................................                        2.............................................................

3....................................................                       3.............................................................

Мэдээгүйжүүлэгч эмч:                                        4.............................................................

1.................................................                          5.............................................................

Донорын эс, эд, эрхтэнийг хүлээлцсэн тэмдэглэл:

Хүлээлгэн  өгсөн  донорын эс, эд, эрхтэнийн нэр, тоо ширхэг, бүтэн  болон хэсэгчилсэн байдал: ........................................................................................................

............................................................................................................................................

Донорын эс, эд, эрхтэнийг хүлээлгэн өгсөн.........он.......сар.....өдөр......цаг......минут

Донорын эс, эд, эрхтэнийн битүүмжлэл, хадгалалтын байдал /сав, уут, уусмал/:..............................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Эс, эд, эрхтэнийг хадгалах зориулалтын савны битүүмжлэл, лацны сери дугаар:................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Хүлээлгэн өгсөн  эмчийн  нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг: Бөөр:...........................................................Элэг:.........................................................

Нойр булчирхай:........................................Зүрх:........................................................

Судас:.........................................................Шөрмөс:...................................................... Нүдний эвэрлэг:....................................

Хүлээн авсан эмчийн  нэр, албан тушаал, тасаг, нэгж, эмнэлэг:

Бөөр:...........................................................Элэг:.........................................................

Нойр булчирхай:........................................Зүрх:........................................................

Судас:.........................................................Шөрмөс:...................................................... Нүдний эвэрлэг:....................................

Донорын  эс, эд, эрхтэнийг хүлээлцэх үйл ажиллагаанд хяналт тавьсан

Эс, эд, эрхтнийг шилжүүлэн суулгах үйл ажиллагааг зохицуулах албаны

Донорын асуудал хариуцсан мэргэжилтэн: ..................................................................