Эрүүл мэндийн сайдын  2023 оны 06  сарын 06-ны өдрийн А/198 дугаар тушаалын долоодугаар хавсралт  

Реципиентийн зөвшөөрлийн хуудас 
 

................................................... овогтой ............................................миний бие өөрийн сайн дураар иргэн .........................................  овогтой ....................................../донорын  овог, нэр, нас, хүйсийг бичнэ/................................................./эс, эд, эрхтэнийн нэрийг бичнэ/-ний  өөрийн  амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах зорилгоор шилжүүлэн суулгахыг зөвшөөрсөн болно.

1.               Миний бие бусдын  эс, эд, эрхтэнийг донороор шилжүүлэн суулгах  үед  /цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гэх мэт/ болон өгсний дараа /эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, бөөр, шээлүүр гэмтэх,амьдралын чухал эрхтний дутагдал, халдвар гэх мэт/ гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.

2.               Эс, эд, эрхтэн шилжүүлэн  суулгасны дараа  донор болон  түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн  байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.

Бусдын эс, эд, эрхтэнийг шилжүүлэн суулгахыг  зөвшөөрсөн:  

Овог............................................................Нэр................................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг ..................он...............сар............өдөр............цаг.............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг.....................................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Реципиентийн  эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог............................................................Нэр................................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг ..................он...............сар............өдөр............цаг.............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг..................................................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Гэр бүлийн гишүүн 1. /Реципиентийн  эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог............................................................Нэр................................................................

Гарын үсэг........................................................................

Баримтыг ..................он...............сар............өдөр............цаг.............минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар.......................................................

Оршин суугаа хаяг..................................................................................................................................

Холбоо барих утас....................................................................................

Эмнэлгийн нэр.........................................................

Эмнэлгийн дарга........................................................../................................................/

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч ........................................./........................../

Эмчлэгч эмч........................................................../.........................................................../