Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2023 оны 06 дугаар сарын 28-ны өдрийн 06 дугаар тогтоолын гуравдугаар  хавсралт

ӨРХ, СУМ, ТОСГОНЫ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨВӨӨС ҮЗҮҮЛЭХ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭГ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС САНХҮҮЖҮҮЛЭХ, ХЯНАЛТ ТАВИХ ЖУРАМ

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1.     Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хуульд заасан эрүүл мэндийн анхан шатны эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн дагуу өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс иргэдэд үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний чанар, гүйцэтгэлд үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас худалдан авахад энэхүү журмыг баримтална.

Хоёр. Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийг тооцох

А. Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн санхүүжилтийн хэмжээг тооцох аргачлал.

2.1.           Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн санхүүжилтийг дараах эх үүсвэрийн нийлбэрээр тооцно:

2.1.1.    нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилт;

2.1.2.    тохиолдлоор тооцсон тусламж, үйлчилгээний санхүүжилт;

2.1.3.    байр ашиглалттай холбоотой тогтмол зардлын санхүүжилт;

2.1.4.    эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9.1.9-д заасан тусламж, үйлчилгээний санхүүжилт.

Энд,

2.2.     Нэг иргэнээр тооцсон суурь санхүүжилтийн хэмжээг хүн амын насны бүлэг, амьдарч байгаа орон байрны нөхцөлийн хүчин зүйлийг харгалзан ялгаатай тогтоосон тарифыг тухайн сумын эрүүл мэндийн төвд бүртгүүлсэн оршин суугаа хүн амын тоо болон тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын газарзүйн индексээр тус тус үржүүлж тооцно. Газарзүйн индексийн энэхүү журмын хавсралтад заасны дагуу мөрдөнө.

2.3.

*ГЗК

2.3.1.    Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн байршлын онцлогоос хамаарсан газарзүйн коэффициентийг дор  дурдсан томьёо ашиглан тооцох бөгөөд дараах зүйлсийг харгалзана:

= ++)+A

Энд,

газар зүйн коэффициент

өрх, сум, тосгоны төвөөс аймгийн төв хүртэлх зайн харгалзах хувийн жин

өрх, сум, тосгоны алслалтаас хамаарсан индекс

эрүүл мэндийн төвийн үйлчлэх хүрээний радиусын харгалзах хувийн жин

– эрүүл мэндийн төвийн үйлчлэх хүрээний радиусаас хамаарсан индекс

эрүүл мэндийн төвийн үйлчлэх хүрээний хүн амын тооны харгалзах хувийн жин

- эрүүл мэндийн төвд бүртгэлтэй хүн амаас хамаарсан тэгш байдлын индекс[1]

замын бартааны үзүүлэлтээс харгалзах хувийн жин

– замын бартаанаас хамаарсан индекс

– хүн амын тооноос хамаарсан тэнцвэржүүлэгч коэффициент

2.3.2. Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн байршлын онцлогоос хамаарсан газарзүйн коэффициентүүд нь дор дурьдсан хувийн жингээс бүрдэнэ.

2.3.2.1.   алслалт 20 хувь;

2.3.2.2.   үйлчлэх хүрээний радиус 30 хувь;

2.3.2.3.   хүн амын тэгш байдал 20 хувь;

2.3.2.4.   замын бартаа 30 хувь.

2.3.3.    алслалтын хэмжээг сум, тосгоны төвөөс харьяа аймгийн төв хүртэлх зайгаар /км/ тооцно;

2.3.4.    үйлчлэх хүрээний радиусыг тухайн эрүүл мэндийн байгууллагаас үйлчлэх хүрээний хамгийн алслагдсан зайн хэмжээгээр /км/ тооцно;

2.3.5.    замын бартааг тухайн сум, тосгоны газар нутгийн далайн түвшнээс дээш өргөгдсөн өндрийн хэмжээгээр тооцно;

2.3.6.    алслалтаас хамаарсан индексийг тухайн сум, тосгоны алслалтыг нийт сум, тосгоны алслалтын дундаж зайнд харьцуулж тооцно. Томьёогоор илэрхийлбэл:

2.3.7.    үйлчлэх хүрээний радиусаас хамаарсан индексийг сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн үйлчлэх хүрээний радиусыг нийт сум, тосгоны үйлчлэх хүрээний радиусын дундаж хэмжээнд харьцуулж тооцно. Томьёогоор илэрхийлбэл:

Энд,

 – үйлчлэх хүрээний радиусаас хамаарсан индекс

эрүүл мэндийн төвийн үйлчлэх хүрээний зай /км/

(107 км)

2.3.8.    хүн амын тооноос хамаарсан тэгш байдлын индексийг нийт сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвүүдийн хамгийн их хүн амтайгаас тухайн сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн бүртгэлтэй хүн амын тоог хасаж нийт сум, тосгоны хүн амын дундаж тоонд харьцуулж квадрат зэрэгт дэвшүүлж тооцно. Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвүүдийн хүн амын тоо 1500-с доош буюу хэт цөөн хүн амтай бол хүн амын тооноос хамаарсан тэгш байдлын индексийг 2 дахин үржүүлж тооцно[2]. Томьёогоор илэрхийлбэл:

Энд,

  Popт

 Popi

(3141)

2.3.9.       замын бартаанаас хамаарсан индексийг тухайн сум, тосгоны газар нутгийн далайн түвшнээс дээш өргөгдсөн өндрийг нийт сум, тосгоны дундаж өндөрт харьцуулж тооцно. Замын бартаанаас хамаарсан индексэд харгалзах хуваарилалтыг томьёогоор илэрхийлбэл:

Энд,

 Si

(1381 м)

2.3.10.   тэнцвэржүүлэгч коэффициент нь сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн бүтэц, үйл ажиллагааны стандарт, зэрэглэлээс хамаарч орон тооны доод хязгаараас улбаатай суурь зарлагын өсөлтийг нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн хэмжээнд тусгадаг тохируулагч юм.[3] Тэнцвэржүүлэгч коэффициент нь хүн амын тооноос хамаарч дараах байдлаар тогтооно.

= 1000-с доош хүн амтай тохиолдолд 2.5

1001-2000 хүн амтай тохиолдолд 2.3

2001-3000 хүн амтай тохиолдолд 2.0

3001-3500 хүн амтай тохиолдолд 1.7

3501-4500 хүн амтай тохиолдолд 1.6

4501-с дээш хүн амтай тохиолдолд 1.3

2.4.     Бүртгэлтэй хүн амын тоонд Үндэсний статистикийн хорооноос гаргасан тухайн нутаг дэвсгэрт албан ёсоор оршин суугаа суурин хүн ам болон тухайн баг, хороонд албан ёсоор түр оршин суух үнэмлэх авсан хүн амыг тооцно.

2.5.     Тохиолдлоор тооцсон тусламж, үйлчилгээг ЭМДҮЗ-өөс баталсан Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 11 дүгээр зүйлийн 11.2-д заасны дагуу баталсан лавлагаа шатны тусламж, үйлчилгээний багц, төлбөрийн аргын[4] дагуу энэ тусламж, үйлчилгээний нэхэмжлэлд үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас худалдан авна.

2.6.      Эрүүл мэндийн төвийн байрлаж байгаа байрны түлш, халаалт, цэвэр болон бохир ус, цахилгаан эрчим хүч, байрны түрээс зэрэг байр ашиглалтын зардлыг тухайн барилга байгууламжийн эзлэхүүн, өмнөх жилийн зардлын суурь түвшнийг  тухайн нутаг дэвсгэрийн хэмжээнд мөрдөгдөж байгаа үнэ тарифын өөрчлөлттэй харьцуулан тооцно. Тус зардлыг орон нутгийн төсвөөс хариуцна. Байр ашиглалттай холбоотой зардал дараах орцоос бүрдэнэ:

2.6.1.    түлш, халаалтын зардал;

2.6.2.    цахилгаан эрчим хүчний төлбөр;

2.6.3.    цэвэр, бохир усны төлбөр;

2.6.4.    байрны түрээсийн төлбөр.

2.6.5.    урсгал засвар

2.7.           Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцах тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлөөс Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9.1.9-д заасны дагуу тогтоосон тусламж үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээг баримтлах бөгөөд дор дурдсан тусламж үйлчилгээний багцыг хамруулж, санхүүжилтийг энэ журмын дөрөвдүгээр зүйлээр зохицуулна.

2.7.1.    зарим сэргээн засах тусламж үйлчилгээ;

2.7.2.    гэрээр үзүүлэх тусламж үйлчилгээ;

2.7.3.    өдрийн эмчилгээ;

2.7.4.    оношилгоо шинжилгээ.

Б. Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн санхүүжилтийн хэмжээг тооцох аргачлал.

2.8.     Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн санхүүжилт нь улсын төсвөөс хариуцах нэг иргэнээр тооцсон суурь санхүүжилт болон эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцах тусламж, үйлчилгээний санхүүжилтийн нийлбэрээр тодорхойлогдох ба дараах томьёогоор илэрхийлэгдэнэ:

Энд,

2.9.           Өрхийн эрүүл мэндийн төвийн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг энэхүү аргачлалын 2.2-т заасны дагуу, эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9.1.9-д заасан тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийг энэхүү аргачлалын 2.6-д заасны дагуу тус тус тооцно.

Гурав.  Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх нэг иргэнээр тооцсон тусламж, үйлчилгээг санхүүжүүлэх, хяналт тавих

3.1.           Аймаг, нийслэлийн Эрүүл мэндийн газар нь тухайн шатны Засаг даргын тамгын газар, Статистикийн хэлтэстэй хамтран төсвийн тооцоолол хийхэд шаардлагатай сум, баг, хорооны бүртгэлтэй оршин суугаа хүн амын тоо, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлийн статистик, мэдээллийг гаргаж жил бүрийн 7 дугаар сарын 1-ээс өмнө эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газарт тус тус хүргүүлнэ.

3.2.           Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газраас ирүүлсэн өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн бүртгэлтэй оршин суугаа хүн амын тоо, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний тоо мэдээллийг Монгол Улсын хүн амын тоо, эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний тоо хэмжээний статистик мэдээлэлтэй тулгаж, шинээр төрсөн хүүхэд болон нас баралтын зөрүүний сүүлийн 3 жилийн дундаж хүн амын цэвэр өсөлтийн дүнгээр нэмэлтээр тус тус тооцож, энэхүү журмын 2.1, 2.8-д заасан аргачлалын дагуу  өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн тухайн жилийн нийт санхүүжилтийг тооцож, Төсвийн тухай хуульд заасан төсөв боловсруулах, өргөн барих цаглабрын дагуу Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллагад хүргүүлнэ.

3.3.           Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага нь аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газраас ирүүлсэн өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн төсвийн төслийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газраас нягтлан нэгтгэж ирүүлсэн холбогдох статистик мэдээлэлтэй тулган хянаж 8 дугаар сарын 15-ны дотор санхүү, төсвийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллагад хүргүүлнэ.

3.4.           Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийг  ЭМДҮЗ-өөр батлуулж, төсвийн нарийвчилсан хуваарийн дүнгээр аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газарт хүргүүлнэ;

3.4.1.    Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага нь аймаг, нийслэлийн Эрүүл мэндийн газарт тухайн орон нутгийн өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвүүдэд хуваарилсан санхүүжилтийн дэлгэрэнгүй мэдээллийг хүргүүлнэ;

3.4.2.    Энэхүү журмын 2.1, 2.8-т заасан өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн нийт санхүүжилтэд багтсан байр ашиглалттай холбоотой тогтмол зардлын санхүүжилтээс бусад тусламж, үйлчилгээний нэр, төрөл бүр дээр Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлд заасан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг худалдан авах гэрээг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар байгуулна.

3.4.3.    Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв тус бүрийн нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн 20 хувьтай тэнцэх дүнг (сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн хувьд нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилтийн хэмжээг тооцохдоо газар зүйн коэффициентээр үржүүлээгүй дүнгээс тооцно) "816160 Гүйцэтгэлд суурилсан санхүүжилт" зардлын зориулалт дээр, үлдэх 80 хувийг тухайн эрүүл мэндийн төвийн "801010 Үндсэн үйл ажиллагаа" зардлын зориулалт дээр тус тус хуваарилан аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газарт хүргүүлнэ.

3.4.4.    Аймаг, нийслэлийн эрүүл мэндийн газар нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлд заасан, Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газартай байгуулсан эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээнд тусгасан дүнгээр холбогдох хууль заасны дагуу өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн төсвийн хуваарийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас авсан санхүүжилтийн хүрээнд баталж, хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллана.

3.4.5.    Орон нутгийн төсвөөс "гүйцэтгэлд суурилсан санхүүжилт"-д зориулан нэмэлт төсөв хуваарилж болно.

3.5.           Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгосон санхүүжилтийг байр ашиглалттай холбоотой тогтмол зардалд шилжүүлэхийг хориглоно.

3.6.           Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 16 дугаар зүйлийн 16.10 дахь хэсэгт заасан сумын нэгдсэн эмнэлгийг, тухайн суманд үйл ажиллагаа явуулж буй өрхийн эрүүл мэндийн төв нь бүртгэлтэй хүн амаар нэг иргэнээр тооцсон санхүүжилт авсан бол нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн аргаар давхардуулан санхүүжүүлэхгүй.

3.7.           Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвд хуваарилсан санхүүжилтийг зориулалтын бус хөтөлбөр, арга хэмжээнд зарцуулахыг хориглоно.

3.8.           Өрхийн эрүүл мэндийн төв нь төсвийн гүйцэтгэлийн сарын мэдээг эдийн засгийн ангилал, зориулалт, санхүүжилтийн эх үүсвэрээр гаргаж, дараа сарын 5-ны дотор аймаг, нийслэлийн Эрүүл мэндийн газарт хүргүүлнэ.

3.9.           Сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь Төсвийн тухай хуульд заасан тайлагналтын цаглабарт заасан хугацаанд төсвийн гүйцэтгэлийг тайлагнана. 

3.10.      Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 10 дугаар зүйлд заасан тусламж, үйлчилгээ худалдан авах гэрээний дагуу өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвтэй байгуулсан гэрээний гүйцэтгэлийг дор дурдсан үе шатын дагуу хянаж, санхүүжилтийг олгоно.

3.10.1.   Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний мэдээллийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд бодит цагийн горимоор илгээнэ.

3.10.2.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс ирүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн тухай гүйцэтгэлийн мэдээлэлд үндэслэн сар бүрийн эцэст өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв бүрээр гэрээний шалгуур үзүүлэлтийн дагуу сар бүрийн эцэст цахим хэлбэрээр үнэлгээ хийнэ.

3.10.3.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага гүйцэтгэлийг сар бүр цахим системээр хянаж дараа сарын 20-ны дотор "816160 гүйцэтгэлд суурилсан санхүүжилт" зардлын зориулалт дээр хуваарилсан санхүүжилтийг гэрээний шалгуур хангасан тохиолдолд олгоно.

3.10.4.   ЭМДҮЗ-өөс баталсан болон бусад холбогдох хяналт, үнэлгээний аргуудыг ашиглаж болно.

3.10.5.   Тухайн жилд шинээр төрсөн хүүхэд болон нас барсан хүн амын зөрүүгээр иргэний бүртгэлийн мэдээлэлд суурилж энэ тогтоолын 1 дүгээр хавсралтад заасан нэг иргэний төлбөрийн хэмжээний дундаж дүнгээр үржүүлэн тооцож 12 дугаар сарын 20-ны дотор холбогдох эрүүл мэндийн төвүүдэд санхүүжилтийг олгоно.

3.11.      Гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүн анхан шатлалын эрүүл мэндийн байгууллагад хандсан бол түүнд анхан шатны эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг  үнэ төлбөргүй үзүүлнэ.

3.12.      Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь анхан шатлалын эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг эмнэлзүйн удирдамж, зааврын дагуу чанартай, чирэгдэлгүй үзүүлнэ.

3.13.      Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хуулийн 17 дугаар зүйлийн 17.3-т заасныг үндэслэн иргэдэд анхан шатны эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхдээ төлбөр авахыг хориглоно.

3.14.      Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь анхан шатлалын эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг үзүүлэхдээ дараах шаардлагыг хангаж ажиллана.

3.14.1.   Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь иргэн, даатгуулагчид тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх бүртээ тусламж, үйлчилгээ эхэлсэн болон дууссан хугацааг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэж, баталгаажуулах

3.14.2.   Эрүүл мэндийн даатгалын системд холбогдож, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангах

3.14.3.   Даатгуулагчийн онош, нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд тохироогүй буюу шаардлагагүй тусламж, үйлчилгээг давхардуулан үзүүлэхгүй байх

3.14.4.   Ашиг орлогоо нэмэгдүүлэх зорилгоо даатгуулагчтай үгсэн хуйвалдах, буруу ташаа мэдээлэл өгөх, тулган шаардахгүй байх

3.14.5.   Холбогдох баримт бичиг, бүртгэл, тайланг үнэн зөв мэдээлэх

3.14.6.   Эмчлэх сувилах зөвшөөрөлгүй этгээдийг үйл ажиллагаандаа татан оролцуулахгүй байх

3.14.7.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох байгууллага, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх

3.15.      Уул уурхай, дэд бүтцийн төслийн ажилтан, жуулчин, дотоодын цэрэг, хилийн цэргийн анги, хилийн боомтын албан хаагч, түүний хамт амьдарч буй гэр бүл болон хилээр нэвтэрч буй жолооч зэрэг харьяаллын бус иргэдэд өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс анхан шатлалын эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх бөгөөд дээрх иргэдийн ажил олгогч, үйлчилгээ үзүүлэгч аж ахуй нэгж, хувь хүний зүгээс тухайн шатны засаг дарга, өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвтэй тохиролцон гэрээ байгуулан нэмэлт санхүүжилт олгож болно.

3.16.      Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь олон улсын байгууллага, төсөл хөтөлбөрөөс нэмэлт санхүүжилт болон аж ахуйн нэгж байгууллага, иргэнээс хуулиар хориглоогүй хандив, тусламж, авч болох ба холбогдох хууль, журамд заасны дагуу тайлагнана.

Дөрөв. Өрх, сум тосгоны эрүүл мэнд төвд зарим сэргээн засах, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээг санхүүжүүлэх, хяналт тавих журам

4.1.           Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.9-д  заасны дагуу эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ нь дараах багцтай /цаашид багц тусламж, үйлчилгээ гэх/ байна. Үүнд:

4.1.1.    Нэгдүгээр багц: зарим сэргээн засах үйлчилгээ

4.1.2.    Хоёрдугаар багц: гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ

4.1.3.    Гуравдугаар багц: өдрийн эмчилгээ

4.1.4.    Дөрөвдүгээр багц: оношилгоо, шинжилгээ

4.2.           Энэхүү журмын 4.1.1-4.1.3-т заасан тусламж, үйлчилгээний 5-аас доошгүй тохиолдлыг нэг багц гэж үзэх ба шаардлагатай тохиолдолд өвчний оношоос хамааруулан нэг даатгуулагчид 10 ба түүнээс дээш хоногоор тусламж, үйлчилгээг үзүүлж болно.

4.3.           Даатгуулагчид журмын 4.1.1-4.1.4-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх бүртээ тухайн өдрийн эхэлсэн болон дууссан цагийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэнэ.

4.4.           Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь журмын 4.1.2-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг эрүүл мэндийн төвд ирж тусламж, үйлчилгээ авах боломжгүй, хэвтрийн болон хүнд өвчтэй, хөгжлийн бэрхшээлтэй болон бусад эмзэг бүлгийн даатгуулагчид үзүүлнэ.

4.5.           Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээг өрхийн эрүүл мэндийн төв, сумын эрүүл мэндийн төвөөс 20 км дотор радиуст оршин суудаг даатгуулагчид үзүүлсэн тохиолдолд тогтоолын 1 дүгээр хавсралтын Хүснэгт 2-ын 3-д заасан 10000003 кодтой тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээгээр нэхэмжилнэ.

4.6.           Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээг сумын эрүүл мэндийн төвөөс 20 км-ээс дээш радиуст оршин суудаг даатгуулагчид үзүүлсэн тохиолдолд тогтоолын 1 дүгээр хавсралтын Хүснэгт 2-ын 4-д заасан 10000004 кодтой тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээгээр нэхэмжилнэ.

4.7.           Журмын 4.1.3-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг тогтоолын 1 дүгээр хавсралтын Хүснэгт 2-ын 2-д заасан 10000002 кодтой тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээгээр нэхэмжлэх бөгөөд эмчийн заалтаар улиралд нэг удаа үзүүлнэ.

4.8.           Журмын 4.1.4-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх оношилгоо, шинжилгээний жагсаалтын дагуу эмчийн заалтаар урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх, өвчний учир онош тогтоолгох болон өвчний явцыг хянах зорилгоор үзүүлнэ.

4.9.           Даатгуулагчид хийгдсэн оношилгоо, шинжилгээний зардлыг тогтоолын 1 дүгээр хавсралтын Хүснэгт 2-ын 5-аас 151-д заасан холбогдох төлбөрийн хэмжээгээр сарын 40,000 төгрөгийн хязгаараас хэтрүүлэхгүйгээр нэхэмжилнэ.

4.10.      Журмын 4.1-т заасан тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн төвүүдийн өмнөх сарын нэхэмжлэл болон гэрээнд тусгасан тоо хэмжээнд үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага гэрээний дагуу урьдчилгаа төлбөр олгож болно.

4.11.      Даатгуулагч нь дараах эрхтэй байна.

4.11.1.   Өрхийн эрүүл мэндийн төв болон өөрт ойр байгаа сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй багц тусламж, үйлчилгээг авах;

4.11.2.   Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний  болон эрүүл мэндийн даатгалын талаар холбогдох байгууллагуудаас мэдээлэл авах;

4.11.3.   Холбогдох хууль, журам, стандарт зөрчсөн, чанаргүй тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн, эрүүл мэндийн төвийн талаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон холбогдох хяналтын байгууллагад гомдол гаргах;

4.12.      Даатгуулагч нь дараах үүрэгтэй байна.

4.12.1.   Эрүүл мэндийн төвөөс багц тусламж, үйлчилгээ авах бүртээ өөрийн хурууны хээг уншигч төхөөрөмжөөр уншуулах, хэрвээ хурууны хээг уншуулах боломжгүй тохиолдолд асран хамгаалагчийн хурууны хээг уншуулах;

4.12.2.   Даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төв, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх, шаардлагагүй тусламж, үйлчилгээг давхардуулан авахгүй байх;

4.12.3.   Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авахдаа иргэний үнэмлэх,  амбулаторийн үзлэгийн карттай байх, холбогдох байгууллагаар хүндэтгэлтэй үйлчлүүлэх;

4.13.    Эрүүл мэндийн төв нь дараах эрхтэй байна.

4.13.1.   Даатгуулагчдад үзүүлсэн багц тусламж үйлчилгээний зардлын төлбөрийг батлагдсан төсвийн хүрээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэхэмжлэх;

4.13.2.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын ажилтнуудын ёс зүй, харьцаа хандлага, ашиг сонирхлын зөрчлийн талаар гомдол гаргах;

4.13.3.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих;

4.13.4.   Эрүүл мэндийн төв нь даатгалын байгууллагатай харилцан мэдээлэл солилцох;

4.14.    Эрүүл мэндийн төв нь дараах үүрэгтэй байна.

4.14.1.   Эрүүл мэндийн төв нь бүтэц, үйл ажиллагааны стандарт, өвчин эмгэгийн оношилгоо эмчилгээний удирдамжийг баримтлан даатгуулагчид энэхүү журмын 4.1-т заасан багц тусламж үйлчилгээг аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй, тасралтгүй цогц байдлаар үзүүлэх;

4.14.2.   Даатгуулагчид багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэхдээ тусламж, үйлчилгээ эхэлсэн болон дууссан хугацааг хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэх, даатгуулагчийн холбогдох мэдээлэл болон анхан шатны бүртгэлийг цаасан болон цахим хэлбэрээр үнэн зөв, бүрэн хөтлөх, хадгалах, илгээх, НӨАТУС бүхий баримтыг олгох, зайлшгүй шаардлагаар цаасан хэлбэрээр хөтөлж болно;

4.14.3.   Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдож, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангах;

4.14.4.   Эрүүл мэндийн төвийн хаяг, байршил, талбайн хэмжээ, хүний нөөц, тоног төхөөрөмж, үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээ, оношилгоо шинжилгээний төлбөрийн хэмжээг үнэн зөв мэдүүлэх, өөрчлөлт орсон тохиолдол бүрд албан бичгээр ажлын 7 хоногийн дотор эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад мэдэгдэх;

4.14.5.   Даатгуулагчдад эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, мэдээллээр хангах;

4.14.6.   Даатгуулагчийн онош, нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд тохироогүй буюу шаардлагагүй тусламж, үйлчилгээг давхардуулан үзүүлэхгүй байх;

4.14.7.   Ашиг, орлогоо нэмэгдүүлэх зорилгоор даатгуулагчтай үгсэн хуйвалдах, буруу, ташаа мэдээлэл өгөх, тулган шаардахгүй байх;

4.14.8.   Холбогдох баримт бичиг, бүртгэл, тайланг үнэн зөв мэдээлэх, эмчлэх, сувилах зөвшөөрөлгүй этгээдийг үйл ажиллагаандаа татан оролцуулахгүй байх;

4.14.9.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох байгууллага, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх;

4.14.10. Холбогдох эрх зүйн баримт бичигт дурдсанаас бусад төр хариуцах тусламж, үйлчилгээг нэхэмжлэхгүй байх;

4.15.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах эрхтэй байна.

4.15.1.   Эрүүл мэндийн төвийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулах, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн төвтэй даатгалын гэрээ байгуулах, гэрээний хэрэгжилтэд хяналт тавих;

4.15.2.   Эрүүл мэндийн төвийн үйл ажиллагаа, даатгуулагчдад үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний чанар, үр дүн, зардлын төлбөрт цахим болон цаасан хэлбэрээр хяналт тавих, дүгнэлт гаргах, зөвлөмж, заавар өгөх;

4.15.3.   Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалт болон зардлын хэмжээг судлах, үнэлэх, үр дүнг тооцох, цаашид авах арга хэмжээний санал боловсруулан холбогдох эрх бүхий байгууллагад уламжлах, шийдвэрлүүлэх;

4.15.4.   Эрүүл мэндийн төв болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.

4.16.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй байна.

4.16.1.   Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төвийн хооронд мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангаж, цахим системд нэвтрэх эрх олгох, даатгуулагчид цахимаар мэдээлэл авах нөхцөлийг бүрдүүлэх;

4.16.2.   Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын тайланд дүн шинжилгээ хийх, судалгааны дүнг үндэслэн шаардагдах төсвийн хэмжээг тооцох, даатгалын сангийн зарлагын төсвийн төсөлд тусган шийдвэрлүүлэх;

4.16.3.   Эрүүл мэндийн төв болон даатгуулагчаас ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч, хуулийн дагуу шуурхай шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг мэдээллээр хангах

4.16.4.   Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчилах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг эрүүл мэндийн төвтэй хамтран зохион байгуулах.

Тав. Хариуцлага

5.1.     Энэхүү журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч холбогдох хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.

5.2.     Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.

Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн төсвийг тооцох, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх журмын хавсралт

СУМ, ТОСГОНЫ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨВИЙН ГАЗАРЗҮЙН КОЭФФИЦИЕНТ [5]