1. Банкны салбар/төлөөлөгчийн газар байгуулах банкны нэр

2. Банкны салбар/төлөөлөгчийн газрын оноосон нэр

3. Банкны салбар/төлөөлөгчийн газрын хаяг

4. Банкны салбар/төлөөлөгчийн газрын эрхлэх үйл ажиллагаа

5. Банкны хувь нийлүүлсэн хөрөнгийн бүтэц

Хувьцаат компани бол бүртгэлтэй хөрөнгийн биржийн нэрийг бичнэ үү.

Нийт саналын эрхтэй хувьцааны 5%-аас дээш хувийг эзэмшдэг хувьцаа эзэмшигчдийн нэрийг, эзэмшлийн хувьтай нь бичнэ үү.

д/д

Хувьцаа эзэмшигчийн оноосон нэр (овог, нэр)

Эзэмшлийн хувь

1

2

...

Хараат болон охин компанитай бол компанийн нэр, эзэмшлийн хувийг бичнэ үү.

д/д

Компанийн нэр

Хараат эсхүл охин компани аль нь болох

Эзэмшлийн хувь

1

2

...

Өөр хуулийн этгээд эсхүл банканд хувь эзэмшдэг бол оноосон нэр, эзэмшлийн хувийг бичнэ үү.

д/д

Хуулийн этгээдийн нэр

Эзэмшлийн хувь

1

2

...

Аливаа нэг хуулийн этгээдийн охин эсхүл хараат компани бол тухайн компанийн нэр, эзэмшлийн хувийг бичнэ үү.

д/д

Хуулийн этгээдийн нэр

Эзэмшлийн хувь

1

2

...

6. Банкны эрх бүхий албан тушаалтнууд

Албан тушаал

Овог, нэр

1

...

7. Харьяалагдах улсаас бусад улс дахь үйл ажиллагаа

Харьяалагдах улсаас бусад улс дахь салбар, төлөөлөгчийн газар, охин компанийн оноосон нэр, байршлыг бичнэ үү.

д/д

Салбар, төлөөлөгчийн газар, охин компанийн оноосон нэр

Хаяг

1

2

...

Харьяалагдах улсаас бусад улсад салбар, төлөөлөгчийн газар, охин компани байгуулах хүсэлт гарган татгалзсан хариу авч байсан бол тухайн улсын нэр, хүсэлт гаргасан огноо, татгалзсан шалтгааныг бичнэ үү.

8. Санхүүгийн үзүүлэлт

Сүүлийн 3 жилийн нэгдүгээр зэрэглэлийн өөрийн хөрөнгийн зохистой харьцаа, нийт өөрийн хөрөнгийн зохистой харьцааны үзүүлэлтийг  он дарааллаар оруулна уу.

Сүүлийн 3 жилийн харьяалагдах улсаас бусад улс дахь үйл ажиллагааны нийт актив болон орлогын хэмжээг он дарааллаар оруулна уу.

Он

Гадаад дахь үйл ажиллагааны нийт активын хэмжээ (ам. доллар)

...

...

9. Албадлагын арга хэмжээ

Харьяалагдах улс болон бусад улсын хяналт шалгалтын асуудал эрхэлсэн эрх бүхий байгууллагаас танай банк, санхүүгийн байгууллагад албадлагын арга хэмжээ авч хэрэгжүүлсэн бол авч хэрэгжүүлсэн арга хэмжээ, авах үндэслэл, шалтгаан, огноо болон эрх бүхий байгууллагын нэрийг бичнэ үү.

Танай банк, санхүүгийн байгууллага, салбар, төлөөлөгчийн газар, охин болон хараат компани, тэдгээрийн гүйцэтгэх удирдлага сүүлийн 3 жилд шүүх, хуулийн байгууллагын  ял, шийтгэлтэй бол огноо болон ял шийтгэлийг бичнэ үү.

10.            Хүсэлтэд хавсаргасан баримт бичгийн жагсаалт

1

2

3

...

         Бүгд ............ хуудас

Дээрх баримт бичгийг Банкны тухай хууль, журмын дагуу үнэн зөв бүрдүүлсэн болно. Бүрдүүлсэн баримт бичигт аливаа худал ташаа, хуурамч мэдээлэл орсон тохиолдолд Банкны тухай хуулийн дагуу хариуцлага хүлээх болно.