Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн  2023 оны  11 дүгээр  сарын 27-ны  өдрийн 10 дугаар тогтоолын  нэгдүгээр хавсралт

Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд хамруулах, төлбөрийг нь санхүүжүүлэх журам

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1.Энэхүү журмаар даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээ (цаашид "Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц" гэх)-нд түүний нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд үндэслэн, тогтоосон товлолт хугацаанд хамруулах, зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхтэй холбоотой харилцааг зохицуулахад оршино.

1.2. Даатгуулагчийн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, шинжилгээ, оношилгоо нь хүний нас хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд суурилан тогтоосон өвчнийг эрт үед нь илрүүлэх, урьдчилан сэргийлэх товлол баталсан төрийн захиргааны төв байгууллагын бодлого, шийдвэртэй уялдаж, товлол, давтамжид өөрчлөлт орсон тохиолдолд хүчин төгөлдөр тушаалыг даган мөрдөнө.

1.3. Эрүүл мэндийн байгууллага нь даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамаарах үзлэг, оношилгоо, шинжилгээг үзүүлэхдээ тусламж, үйлчилгээ үзүүлж эхэлсэн болон дууссан хугацааг иргэний регистрийн дугаараар бүртгэж, хурууны хээгээр баталгаажуулна.

1.4. Энэ тогтоолоор батлагдсан товлосон хугацаанд хийгдэж буй урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц нь төлбөртэй тусламж, үйлчилгээнд  хамаарахгүй бөгөөд эрүүл мэндийн байгууллага нь уг тусламж, үйлчилгээг даатгуулагчаас аливаа төлбөр авахгүйгээр, харьяалал харгалзахгүй, чирэгдэлгүй үзүүлнэ. Уг тусламж, үйлчилгээтэй холбогдох төлбөр авсан нь нотлогдвол гэрээ цуцлах үндэслэл болно.

Хоёр. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын

зохион байгуулалт

2.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн 0-5 насны багц болон 6-17 насны багцад хамаарах даатгуулагч нь харьяа өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвд урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдах бөгөөд насанд хүрсэн даатгуулагчийн хувьд өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн урилга, зохицуулалтайгаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагаас сонгон үйлчлүүлэх байдлаар урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдах ба эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь тухай бүр нэхэмжлэлд үндэслэн хяналт тавьж, санхүүжүүлнэ.

2.2. Даатгуулагч нь дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд:

2.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ бүрэн төлж, даатгуулсан байх;

2.2.2. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын лавлагаа шатлалд хамаарах тусламж, үйлчилгээг үзүүлэхээр эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай гэрээ байгуулсан лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас сонгон үйлчлүүлэх;

2.2.3. Сонгосон лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагатай холбогдон урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын цаг товлох, товлосон цагт тусламж, үйлчилгээнд хамрагдах, тухайн хугацаанд хамрагдах боломжгүй тохиолдолд өөрийн боломжит цагийг дахин товлох;

2.2.4. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад багтсан бүх, үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд бүрэн хамрагдах;

2.3. Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг даатгуулагчид үзүүлэх зохион байгуулалтад дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд:

 2.3.1. Даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн  багцад хамрагдахыг урьсан цаасан болон цахим урилгыг /эсхүл утсаар мэдэгдэх/ энэхүү тогтоолын хоёрдугаар хавсралтаар баталсан урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамруулахаар тогтоосон товлолт насанд хүрсэн сард нь багтаан хүргүүлэх;

 2.3.2. Урилга илгээгдсэн иргэнд урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдах товлолт өдрөөс 1-3 өдрийн өмнө сануулах /утас, мессеж/;

 2.3.3. Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц, түүний зохион байгуулалт, хаана, хэрхэн хамрагдах талаар мэдээллээр хангаж, гэрээ бүхий лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас сонголт хийхэд нь туслах;

 2.3.4. Даатгуулагчийн сонгосон эрүүл мэндийн байгууллага руу даатгуулагчийн холбогдох мэдээллийг хүргүүлэх;

 2.3.5. Бага насны болон сургуулийн насны хүүхдийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад бүрэн хамруулах, урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн 18-30 насны багцын тусламж, үйлчилгээг холбогдох удирдамжийг баримтлан цогцоор нь үзүүлэх, насанд хүрэгчдийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамруулахаар товлолт хугацаанд урьдчилан мэдэгдэх, тэднийг лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагатай холбох үйл ажиллагааг өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв хариуцан явуулна.  

 2.3.6. Лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас үзүүлсэн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын үзлэг, оношилгоо, шинжилгээний хариу дүгнэлтийг авч, харьяалах хүн амын нэгдсэн мэдээллийн бааз үүсгэж, дүн шинжилгээ хийх, даатгуулагчид болон холбогдох төрийн захиргааны байгууллагад мэдээлэх;

2.4. Гэрээт лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг даатгуулагчид үзүүлэх зохион байгуулалтад дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд:

2.4.1.Анхан шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас ирүүлсэн мэдээлэл дээр үндэслэн даатгуулагчтай холбогдон цаг товлох, тухайн хугацаанд хамрагдах боломжгүй тохиолдолд боломжит цагийг дахин товлох;

2.4.2.Сонгон ирсэн даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын тусламж үйлчилгээг холбогдох удирдамжийг баримтлан цогцоор нь үзүүлэх, шаардлагатай бол бусад чадамж бүхий байгууллагатай гэрээлж, даатгуулагчдыг санхүүгийн болон цаг хугацааны хүндрэлд оруулахгүй байх;

2.4.3.Даатгуулагчид үзүүлэх урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлж эхэлснээс дуусах хүртэл нь ажлын 20 хоногийн хугацаанд багтаах;

2.4.4.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдах даатгуулагчид цаг олгох, тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх зохион байгуулалтыг үндсэн тусламж, үйлчилгээнээс ялгаатайгаар зохион байгуулах;

2.4.5.Даатгуулагчийн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц дахь эрсдэлийн үнэлгээ, биеийн ерөнхий үзлэгийг хийхээс гадна үзлэгийн мэдээлэл, оношилгоо, шинжилгээний хариу болон дүгнэлтийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системээс нэг хувь хэвлэн, эрүүл мэндийн байгууллагын болон эмчийн тамга тэмдгээр баталгаажуулан даатгуулагчид заавал өгөх эсвэл цахим шуудангаар /скайнердаж/ илгээх;

2.4.6.Даатгуулагчийн урьдчилан сэргийлэх үзлэг, эрт илрүүлгийн багц дахь үзлэгийн мэдээлэл, оношилгоо, шинжилгээний хариу болон дүгнэлтийг анх илгээсэн өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвд цахим хэлбэрээр мэдээлэх;

2.4.7.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын зардлын төлбөрийн нэхэмжлэлийг гэрээнд заасан хугацаанд тавьсан шаардлагын дагуу эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад илгээх;

2.4.8.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын талаарх мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр ханын самбар болон цахим хуудсанд байршуулан, даатгуулагчийг үнэн зөв мэдээллээр хангах;

2.4.9.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдсан даатгуулагчдад өвчин эмгэг илэрсэн тохиолдолд цаг алдалгүй холбогдох эрүүл мэндийн байгууллагад хандах, зөвлөх үйл ажиллагааг өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв болон тухайн багцыг үзүүлсэн лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагууд хариуцна.

2.4.10. Хэрэв даатгуулагч урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас 20 хоногийн дотор лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагын амбулаторийн үзлэг, оношилгоо, шинжилгээний багц, өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээний багц /Улаан хоолой ходоодны дуран гэх мэт/-ын тусламж, үйлчилгээ авсан бол урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн багцад орсон оношилгоо, шинжилгээг давхардуулан хийхгүй бөгөөд өмнөх оношилгоо, шинжилгээний үр дүнг ашиглана.

2.5.11.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо шинжилгээний дүгнэлтийг үндэслэн даатгуулагчийг дараагийн лавлагаа  шатны эрүүл мэндийн байгууллагад эмчийн үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд илгээхдээ эрүүл мэндийн байгууллага болон шатлал хооронд үйлчлүүлэгчийг шилжүүлэх журмыг  баримтална.

2.5.12.Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо шинжилгээний дүгнэлтийг үндэслэн даатгуулагчийг тухайн эрүүл мэндийн байгууллагад эмчийн үзлэг, оношилгоо, шинжилгээнд шууд илгээж болно.

2.5. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг даатгуулагчид үзүүлэх зохион байгуулалтад дараах үүрэг, оролцоотой байна. Үүнд:

2.5.1. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын талаарх мэдээллийг өөрийн цахим хуудаст ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулж, цахим хуудас, олон нийтийн мэдээллийн хэрэгсэл, аппликейшнээр сурталчилж, даатгуулагчийг мэдээллээр хангах;

2.5.2. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлэх лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагыг сонгох, сонгогдсон эрүүл мэндийн байгууллагатай гэрээ байгуулах;

2.5.3. Гэрээт лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид үзүүлсэн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад чанар болон төлбөрийн хяналт тогтмол тавих;

2.5.4. Хүчин төгөлдөр мөрдөгдөж буй чанар болон төлбөрийн хяналтын шалгуур хангасан тохиолдлыг санхүүжүүлэх;

2.5.5. Хэрэв даатгуулагчид үндсэн шинжилгээ, оношилгоо өөрчлөлттэй, эрсдэлийн үнэлгээ өндөр гарсан тохиолдолд холбогдох нэмэлт шинжилгээ, оношилгоог хийсэн эсэхэд хяналт тавьж холбогдох зардлыг олгох;

2.5.6. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдсан даатгуулагчийн зардлын мэдээллийг даатгуулагч бүрээр шалгаж, зардлын төлбөрийг холбогдох журмын дагуу хянаж, гэрээнд заасан хугацаанд шилжүүлэх;

2.5.7. Даатгуулагчаас ирүүлсэн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц үзүүлсэн эрүүл мэндийн байгууллагатай холбоотой тусламж, үйлчилгээний санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч шийдвэрлэх;

Гурав. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын тохиолдлын тоог тооцох, зардлын төлбөрийг санхүүжүүлэх

3.1. Журмын хавсралтад заасан удирдамжийг баримтлан урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын зардлын төлбөрийг санхүүжүүлнэ.  

3.2. Эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид цогцоор нь үзүүлсэн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг нэг тохиолдолд тооцон, даатгалын сангаас гүйцэтгэлээр нь санхүүжүүлнэ.

3.3. Даатгуулагч тухайн насанд товлогдсон урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн багцад тухайн товлолын дагуу хоёр жилд нэг удаа хамрагдах бөгөөд өөр байгууллагад дахин хийлгэсэн тохиолдолд зөвхөн эхний эрүүл мэндийн байгууллагын тохиолдлыг эрүүл мэндийн даатгалаас санхүүжүүлнэ.  

3.4. Даатгуулагч энэхүү тогтоолын хоёрдугаар хавсралтаар баталсан товлолт насанд багтаан холбогдох урьдчилан сэргийлэх үзлэг, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдах бөгөөд товлолт нас өнгөрсөн тохиолдолд нөхөн хамрагдахгүй. Нөхөн хамрагдалтыг даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй.

3.5. Эрүүл мэндийн байгууллага нь ашиг орлогоо нэмэгдүүлэх зорилгоор  урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг хуурамчаар нэхэмжилсэн нь чанар, төлбөрийн хяналтаар илэрсэн бол санхүүжүүлэхгүй бөгөөд гэрээний дагуу хариуцлага ногдуулна.

3.6. Дараах тохиолдлыг тохиолдлын тоонд тооцохгүй бөгөөд даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй. Үүнд:

3.6.1. Лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллага нь тухайн байгууллагыг сонгон ирсэн даатгуулагчид урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг үзүүлэхдээ хийж эхэлснээс дуусах хүртэл ажлын 21 хоног ба түүнээс дээш хугацаа зарцуулсан тохиолдолд;

3.6.2. Даатгуулагчийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдаж буй  хугацаанд  яаралтай тусламж, эрчимт эмчилгээний тусламж, үйлчилгээгээр дамжин хэвтүүлэн[eo1] эмчилсэн тохиолдлоос бусад хэвтүүлэн эмчилсэн тохоиолдлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй.

3.7.Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийн хариуцан хийсэн бага болон сургуулийн насны хүүхдийн урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багц  болон насанд хүрэгчдийг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэгт урьдчилан мэдэгдэх, урих, лавлагаа шатны эрүүл мэндийн байгууллагатай холбох, зохион байгуулах үйл ажиллагааны зардлын санхүүжилтийг анхан шатны эрүүл мэндийн байгууллагын нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийн хэмжээнд багтсан тул нэмэлтээр санхүүжүүлэхгүй.  

3.8.Хэрэв даатгуулагч багц доторх оношилгоо, шинжилгээг урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцад хамрагдахаас нэг сарын дотор хийлгэсэн буюу түүнийг ЭМД-ын бусад багцаас санхүүжүүлсэн, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад өөрөө хийлгэхээс татгалзсан, эсхүл эрт илрүүлгийн явцад биеийн байдлаас хамаарч хийлгэх боломжгүй, асуумж болон үзлэгээр улаан хоолой, ходоодны дурангийн оношилгоо хийлгэх шаардлагагүй зэрэг тохиолдлоос шалтгаалж дутуу үзүүлсэн бол нотлох баримтыг нэхэмжлэлд хавсаргах бөгөөд нэхэмжлэлийг чанар, төлбөрийн хяналтын журмын дагуу хянаж, Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын хамтран баталсан Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаас үзүүлэх төлбөртэй тусламж, үйлчилгээний жишиг хэмжээнд заасан үнийг баримтлан уг оношилгоо, шинжилгээний зардлыг тухайн багцын төлбөрөөс хасч, үлдэх санхүүжилтийг эрүүл мэндийн байгууллагад олгоно.

3.9. Хэрэв энэхүү журмын 3.8-д зааснаас бусад тохиолдолд тухайн багцад орсон оношилгоо, шинжилгээг хийгээгүй тохиолдолд багцын санхүүжилтийг олгохгүй.

3.10. Жирэмсэн болон ураг, нярайн урьдчилан сэргийлэх эрт илрүүлгийн багц нь лавлагаа шатны эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний багц, холбогдох оношийн хамааралтай бүлгийн төлбөрийн хэмжээнд багтсан тул энэхүү багц, журмаар зохицуулахгүй.

Дөрөв. Бусад

4.1. Энэ журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагчид хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.

4.2. Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.

Тав. Урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцын нэгж тохиолдлыг тооцох,

түүний зардлын бүрэлдэхүүн, төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх зохицуулалт

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлгийн багцыг санхүүжүүлэх  нэгж тохиолдолд хамаарах тусламж, үйлчилгээнүүд,  хязгаарлах нөхцөл, түүний зардлын бүрэлдэхүүн  

---oOo---