Нийгмийн даатгалын ерөнхий газрын даргын           

                                                                                   2023 оны 12 дугаар сарын 28-ны өдрийн А/194 дүгээр тушаалын долоодугаар хавсралт

Маягт ЖАТ-2

ЖИРЭМСНИЙ БОЛОН АМАРЖСАНЫ ТЭТГЭМЖ                                                                            АВАХ ӨРГӨДӨЛ ГАРГАХ НЬ

1. Даатгуулагчийн мэдээлэл

1.1. Иргэний бүртгэл /регистр/-ийн дугаар: ...............              1.2. Ургийн овог: ......................                                                    1.3. Эцэг /эх/-ийн нэр: ..................                                             1.4. Өөрийн нэр: ......................                   

1.5. Гэрийн хаяг: .........................................                                          

1.6. Утасны дугаар: ...............................                                    1.7. Цахим шуудан: .................... 

2. Шимтгэл төлсөн хугацааны мэдээлэл

2.1. Би дараах хугацаанд ажил хөдөлмөр эрхэлж шимтгэл төлсөн болно.

..........................-ээс .......................... хүртэл буюу нийт .................... сар

..........................-ээс .......................... хүртэл буюу нийт .................... сар

3. Өргөдөл гаргаж байгаа хугацаа

3.1. Хуулийн хугацаанд буюу 4 долоо хоногийн дотор                 Тийм                 Үгүй

3.2. Хүндэтгэн үзэх шалтгаан буюу 6 сарын дотор                       Тийм                 Үгүй

Хэрэв тийм бол өөрт хамаарах хүндэтгэн үзэх шалтгаанаа тодорхойлно уу. 

   Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн                                        Эмнэлэгт өвчтөн асарсан

   Нийтийг хамарсан дайчилгаанд хамрагдсан               Хорио цээр тогтоосон бүсэд хоригдсон

   Галын болон байгалийн гэнэтийн аюул, давагдашгүй хүчин зүйлд өртсөн

   /Хүндэтгэх үзэх шалтгааныг нотлох баримтыг хавсаргана уу/

Би ... оны ... сарын ... өдөр жирэмсний /амаржсаны/ амралт авч эмнэлгийн хуудас бичүүлсэн тул Нийгмийн даатгалын сангаас олгох тэтгэмжийн тухай хуульд заасны дагуу жирэмсний болон амаржсаны тэтгэмж олгож өгнө үү. 

4. Тэтгэмж авах банк, дансны мэдээлэл

           Банкны нэр: ...............                                   Даатгуулагчийн дансны дугаар: ...............

Анхааруулга: Мөнгө хүлээн авах данс нь таны өөрийн нэр дээрх төгрөгийн данс байна.

    Өргөдөлд дурдсан өөрийн мэдээллийг үнэн зөв бөглөсөн болно. 

    Миний төрд байгаа мэдээллийг ашиглахыг зөвшөөрч байна.

    Хуурамч баримт бүрдүүлснээс үүсэх үр дагавар, хуулийн хариуцлагыг би өөрөө хүлээнэ.   

        Танд олгох тэтгэмжийн талаарх мэдээллийг цахим шуудангаар мэдэгдэх болно.

Өргөдөл гаргасан: ........................ / ....................... /

                                 (гарын үсэг)            (нэр)

Огноо ...............