СОНГОГЧИЙН БҮРТГЭЛИЙН ХУУДАС

Эцэг /эх/-ийн нэр:________________

Өөрийн нэр:  ___________________

РД:______________

Иргэний бүртгэлийн дугаар:______________

Сонгогчдын нэрийн жагсаалтад

бүртгэгдсэн дугаар:  _____________

Зөөврийн хайрцгаар*

Төлөв сэргээсэн*

Гадаад улсад санал өгсөн*

Монгол Улсын Их хурлын ____ оны  ээлжит сонгууль

Сонгуулийн тойргийн дугаар:__________

Сонгуулийн хэсгийн дугаар:__________

Улаанбаатарын цагаар

Бүртгэсэн огноо, цаг:  _________

Хэвлэсэн огноо, цаг:   _________