Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогыг судлан
                                                                                                          бүртгэх дүрмийн 1 дүгээр хавсралт


Батлав……………………………………………………………………………………
Хөдөлмөрийн /хөдөлмөрийн эрүүл ахуйн/ хяналтын улсын байцаагч
/тэмдэг дарна/


                                        ҮЙЛДВЭРЛЭЛИЙН ОСЛЫГ ТОГТООСОН АКТ

200… оны … сарын …. өдөр үйлдэв.

1. Аж ахуйн нэгж байгууллагын нэр …………………………………………………………………

Байгууллагын хаяг /аймаг, нийслэл, сум, дүүрэг, баг, хороо, гудамжны нэр/ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Өмчийн хэлбэр ………………………………………………………………………………………..

3. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хорлогод өртсөн хүний овог …………………………нэр
Төрсөн ……… он…….сар…… өдөр, нас ……….. хүйс…………

Иргэний үнэмлэхийн дугаар ………………….. Нийгмийн даатгалын дэвтрийн дугаар……………………… Албан тушаал ………………………………………………...
Боловсрол ……………………………….. мэргэжил ………………………………………
Ажилд орсон ………………… он………. сар……….өдөр, тушаал шийдвэрийн дугаар ………………..
Нийт ажилласан хугацаа ……….. үүнээс тус байгууллагад ………….. шимтгэл төлж ажилласан хугацаа ……………………

4. Байгууллагын захиргаанаас аюулгүй ажиллагааны урьдчилсан зааварчилга авсан байдал ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Хөдөлмөрийн аюулгүй байдал, эрүүл ахуйн сургалтад хамрагдсан …………..он
…….. сар …… өдөр

6. Эрүүл мэндийн үзлэгт хамгийн сүүлд орсон …….. он …………. сар………..өдөр

7. Оршин суугаа хаяг …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

8. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарсан ………он …..сар…… өдөр …… цаг
……. минут

9. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гарсан цех, тасаг, хэсэг, ажлын байрны нэр ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..






10. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын байдал /хөнгөн, дунд, хүнд бүлэг, нас барсан …………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………

11. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын хэлбэр /зур/ яс хугарах, үе мултрах, зөөлөн эд гэмтэж бяцарсан, тасарсан, зүсэгдсэн, гадаад, дотоод гэмтэл, биологи, химийн бодисын үйлчлэл

12. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлого гаргахад хүргэсэн шалтгаан, хүчин зүйл
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

13. Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогын улмаас ажилтны эрүүл мэндэд учирсан хохирол …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

14. Комиссын дүгнэлт: Үйлдвэрлэлийн осол хурц хордлогыг гаргахад шууд нөлөөлсөн хүчин зүйл, шалтгаан, үйл ажиллагааны тухай тодорхой заана
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Комиссын шийдвэр:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


АКТ ТОГТООСОН КОМИССЫН
ДАРГА …………………………………….. /…………………………………./
ГИШҮҮД ………………………………….. /…………………………………/
…………………………………. /…………………………………/
………………………………… /…………………………………/
………………………………… /…………………………………/

                                                                                                                              Үйлдвэрлэлийн осол, хурц хордлогыг судлан 
                                                                                                                              бүртгэх дүрмийн 2 дугаар хавсралт


                                                     ҮЙЛДВЭРЛЭЛИЙН ОСОЛ, ХУРЦ ХОРДЛОГЫН ТУХАЙ
                                                                          ЯАРАЛТАЙ МЭДЭГДЭХ ХУУДАС


1. Аж ахуйн нэгж, байгууллагын нэр ………………………………………………….
2. Цех, тасгийн нэр ………………………………………………………………………
3. Осол, хурц хордлогын хэлбэр: хөнгөн, дунд, хүнд бүлэг, хүн нас барсан /зурах/
4. Осол, хурц хордлогод өртсөн хүний тоо ……………………..
5. Осол, хурц хордлого гарсан ……..он ….. сар ….. өдөр ….. цаг …. минут
6. Мэдэгдэл өгсөн …….он ….. сар …… өдөр ….. цаг ….. минут
7. Осол, хурц хордлогын тухай мэдээлэл ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Энэхүү мэдэгдлийг ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. нарт өгсөн болно.

Тайлбар: Мэдэгдлийг бичгээр, утсаар өгч болно. Мэдэгдлийг утсаар өгсөн тохиолдолд хаана, хэнд мэдэгдсэн тухайгаа энэхүү хуудсанд бичиж, осол, хурц хордлогын материалд хавсаргана.

Мэдэгдэл өгсөн хүний албан тушаал
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. /………………………………………../
/гарын үсэг/                                                                                                                 /нэр/