Нүүр
Хүчингүй эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
Хэвлэх/ЭМС-ын 2018 оны А/453 дугаар тушаалаар хүчингүй болсон/
Эрүүл мэндийн сайдын 2004 оны
189 дүгээр тушаалын 3 дугаар хавсралт
ВАКЦИН ХҮЛЭЭН АВСАН ТУХАЙ МЭДЭЭЛЭХ ХУУДАС
ХӨСҮТ, аймгийн ЭМГ-ын дархлаажуулалт хариуцсан мэргэжилтэн вакцин хүлээн авснаас хойш 3 хоногийн дотор 2 хувь бөглөж, нэг хувийг ханган нийлүүлэгчид хүргүүлнэ. Вакцин хүлээж авах бүрт хөтөлнө.
|
Улс
|
|
|
|
|
|
Мэдээлэл ¹
|
|
Мэдээллийн сар өдөр
|
|
|
Хүлээн авч шалгасан он, сар, өдөр, цаг, газар
|
Хүйтэн өрөөний нэр, хүйтэн өрөөнд вакцин хийсэн он, сар, өдөр, цаг
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
Бүлэг: 1 Урьдчилсан мэдэгдэл
|
|||||||||||
|
Үндсэн баримт
|
Ачаа хүлээн авсан он, сар, өдөр
|
Ачаа тээврийн баримтын хуулбар
|
Барааны баглаа боодлын жагсаалтын хуулбар
|
Нэхэмжлэлийн хуулбар
|
Олгосон гэрчилгээний хуулбар
|
||||||
|
Барааны мэдэгдэл
|
|
Тийм £
үгүй £
|
Тийм £
үгүй £
|
Тийм £
үгүй £
|
Тийм £
үгүй £
|
||||||
|
|
|||||||||||
|
Бусад бичиг баримтууд /Хэрэв шаардлагатай бол нэмж бичнэ үү/
|
|
||||||||||
|
Бүлэг: 2 Нислэгийн тухай мэдээлэл
|
|||||||||||
|
Тээврийн баримтын дугаар
|
Очих газрын онгоцны буудал
|
Нислэг ¹
|
Урьдчилсан мэдэгдэл
|
Ачаа ирсэн хугацаа
|
|||||||
|
|
|
|
өдөр
|
цаг
|
өдөр
|
цаг
|
|||||
Гаалийн байцаагчийн нэр ____________________
|
Бүлэг:3 Вакцины талаархи мэдээлэл
|
|||||
|
Захиалгын ¹
|
Ачааны нэр
|
Хүлээн авагч
|
Вакцины нэр төрөл, тун, флакон
|
үйлдвэрлэгчийн нэр
|
Улсын дугаар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцин
|
Найруулагч /дусаагуур/
|
||||||
|
Цувралын дугаар
|
Хайрцагны тоо
|
Флаконы тоо
|
Дуусах хугацаа
|
цувралын дугаар
|
Хайрцаг-
-ны тоо
|
Шир-
хэгийн
тоо
|
Дуусах хугацаа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаардлагатай бол цаасан дээр үргэлжлүүлэн бичнэ үү
|
|
Тийм
|
үгүй
|
Тайлбар
|
|
Ачаа тээврийн баримтад заасан тоо хэмжээгээр хүлээн авсан эсэх
|
£
|
£
|
|
|
Хэрэв үгүй бол вакцин хүлээн авахаас өмнө хаана хийсэн эсэхийг нарийвчлан тогтооно.
|
£
|
£
|
|
Бүлэг: 4 Ачаа дагалдах бичиг баримт
|
Нэхэмжлэл, сав, баглаа, боодол, жагсаалтын хуулбар
|
Гэрчилгээний хуулбар
|
Вакцин ирсэн тухай мэдээлэх хуудас
|
Бусад
|
|
Тийм £ үгүй £
|
Тийм £ үгүй £
|
Тийм £ үгүй £
|
Тийм £ үгүй £
|
|
|
|
|
|
|
Шалгасанхайрцагны нийт тоо
|
|
|
Хөргөлтийн хэлбэр
|
Хуурай £ Мөстэй сав £ үгүй
|
|
Хэм хяналтын заагууртай эсэх
|
Вакцины шошгоны Хүйтэн хэлхээний хөлдөлтийг
монитор£ хяналтын карт £ тандах тэмдэглэл£
заагуур £
|
Хэрвээ хайрцагт гэмтэлтэй бол дараах хүснэгт бөглө.
|
Хайцагны дугаар
|
Серийн дугаар
|
Вакцины шошгоны монитор
|
Хүйтэн хэлхээний хяналтын карт
|
Хөллөдтийг тандах заагуур
|
Хяналт хийсэн он, сар, өдөр, хугацаа
|
|||||||
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Тийм
|
Үгүй
|
|
|
|
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
£
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хэмийн бичлэг /хэрэв боломжтой бол бичлэгийн хувийг хавсаргана уу/
|
Хайрцаг ¹
|
Загвар
|
Серийн дугаар
|
|
|
|
|
Бүлэг 5. Ачааны ерөнхий байдал
|
Ачаа ирэхэд хайрцагны байдал ямар байсан бэ?
|
|
|
Хайрцагнуудад шаардлагатай хаяг, тэмдэглэлийг нааж хавсаргсан байсан уу?
|
|
|
Бусад тайлбар /шаардлагатай бол нэмэлт цаасан дээр үргэлжлүүлэн бичнэ үү?
|
|
Гарын үсэг Гарын үсэг
_______________ он, сар, өдөр ________________он, сар, өдөр
хилийн хяналтын Дархлаажуулалт хариуцсан
байцаагч мэргэжилтэн
ЪЪЪ
