Цэргийн эмнэлгийн нэр ________________________________________________

Тодорхойлолт гаргуулахаар хүсэлт тавьсан анги байгууллага ________________

____________________________________________________________________

Мэргэжил, албан тушаал _______________________________________________

Осолдогчийн цол ______________________ овог нэр ________________________

Нэр _______________________ нь ______ оны _______ сарын __________ны өдөр

_________цаг _________минутад _______________эмнэлгийн __________тасагт хэвтэж эмчлүүлэв.

 

            Онош: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

            БНМАУ-ын Эрүүлийг хамгаалах яамны сайдын 1983 оны 07 дугаар сарын 19-ний өдөр баталсан "Үйлдвэрлэлийн ослын хүнд хөнгөнийг тодорхойлох заавар"-ын дагуу хянан үзээд осолдогчийн гэмтэл нь хүнд, осолд /хамаарагдах, хамаарагдахгүй/ _______________________болохыг тодорхойлов.

Ерөнхий эмч _________________________ гарын үсэг ____________________нэр

Эмчлэгч эмч _________________________ гарын үсэг ____________________нэр

_____________ он __________cap ___________өдөр