БОАЖС-ын 2008 оны 24-р тушаалаар хүчингүй болсонд тооцсон/

Байгаль орчны сайдын 1996 оны

                                                            124 тоот тушаалын 1-р хавсралт

 

УСНЫ НӨӨЦИЙН БОХИРДОЛТ, ХОМСДОЛТЫН БҮРТГЭЛ

199 ..... оны ....-р сарын .....                        Дугаар .......

 

...........................аймаг, нийслэлийн ...................................сум, дүүргийн

...............................газрын ........................................................................-нь

                        /газрын доорхи болон гадаргын усны нэр/

................................................................................................................................

................................................................................................................................

                        /шалтгаан, зөрчил/

нь усны нөөцөд бохирдолт, хомсдолт үүссэн эсхүл ийм нөхцөл бүрдсэн тул

                                    /хамаарах зур/

бүртгэлд авсныг мэдэгдэж байна.

.......................................................................................................................

/Газрын доорхи болон гадаргын ус, рашааны төлөв байдал түүнд гарсан

................................................................................................................................

өөрчлөлтийн талаар тодорхой бичнэ. Лабораторийн шинжилгээ, ...............................................................................................................................мэргэжлийн байгууллагын дүгнэлтийн он, сар, дугаар болон дүгнэлтийн ...........................................................................................................................талаар бичиж, шаардлагатай бол хавсаргана.

Газрын доорхи болон гадаргын усны нөөцөд учирсан хохирлыг ...................

..............................................................................................................................

            /мэргэжлийн байгууллагын нэр/

тодорхойлуулан, дараахь арга хэмжээг 199 .... оны ....-р сарын ....-ны дотор авахыг мэдэгдье. Үүнд:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Бүртгэлд авсан:

...............................аймаг, нийслэлийн .....................сум, дүүргийн

            Байгаль орчны хяналтын улсын байцаагч

                                                            /                                               /

                                                                        овог нэр

 

Хүлээн авсан: .............................................................................................

                        /хаяг, албан тушаал, овог, нэр/