Нүүр
Хүчингүй эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
ХэвлэхЭрүүл мэндийн сайд, Санхүү, эдийн засгийн сайдын 2003 оны 21/30 тоот хамтарсан тушаалын дөрөвдүгээр хавсралт
……………………………………..
(эмнэлгийн нэр) Маягт 001
Амбулатори, ПОЛИКЛИНИКООР үнэ төлбөргүй эм олгох хуудас №_______
……….он……..cap……..өдөр
Өвчтөний овог ………………………………нэр ………………нас ………….хүйс
Хаана, ямар ажилтай………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….
Хөдөлмөрийн чадвар алдалт ……………………………………………………………………..
Оршин суугаа хаяг…………………………………………………………………………………..
Иргэний үнэмлэхний дугаар……………………………………………………………………….
Эрүүл мэндийн даатгалын дэвтрийн дугаар……………………………………………………
Онош…………………………………………………………………………………………………..
Эмнэлгийн байгууллагын эмнэлэг хяналтын комиссын хурлын шийдвэрээр амбулатори, поликлиникээр үнэ төлбөргүй эм олгох үндэслэл ……………………………. …………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..
Үнэ төлбөргүй олгох эмийн нэр, тун, хэлбэр, тоо, үнэ:
1.
2.
3.
4.
Хаана эмчлэх……………………………………………………………………………………….
Эмнэлгийн тэмдэг Комиссын гишүүдийн гарын үсэг
1. ( )
2. ( )
3. ( )
4. ( )
5. ( )
Эм олгосон эмийн сангийн тэмдэг, олгосон хүний гарын үсэг ………………………………
Эм авсан хүний гарын үсэг……………………………………….(………………………………)
