Нүүр
Хүчингүй эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
ХэвлэхНийгмийн хамгаалал, хөдөлмөрийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2003 оны 38/66 тоот хамтарсан тушаалын хоёрдугаар хавсралт
Маягт НД№4а
ЭМНЭЛГИЙН ХУУДАС №
1. Нийгмийн даатгалын дэвтрийн №. …………..
2. Регистрийн дугаар №………………………
3. Даатгуулагчиин эцгиин нэр……………………….
Өөрийн нэр……………………………………….
4. Нас …………… 5. Эр, эм (зур)
5. Оршин суугаа хаяг ………………………….
6. Ажлын газрын нэр………………………………..
7. Албан тушаал…………………………………….
8. ХЧТА шалтгаан ердийн өвчин, ахуйн осол, мэргэжлээс шалтгаалах өвчин, үйлдвэрлэлийн ослын аль нь болох (зур)
9. Оношны шифр………………………………….
10. ХЧТА эхэлсэн………он ……..cap …….өдөр
дууссан………он ……..cap …….өдөр
олгосон………он ……..cap …….өдөр
11. Эмчлүүлсэн хоног амбулаториор….эмнэлэгт …………(зур)
12. Хуудас опгосон эмнэлгийн нэр ……………………..
Ерөнхий эмч ……………………./ /
гарын үсэг нэр
Тэмдэг
Эмчлэгч эмч …………………./ /
гарын үсэг нэр
13. Ажил олгогчийн тодорхойлолт ……………….-ний (ны) ………………………………….. нь ……….. жил ……………… сар шимтгэл төлж ажилласан болно. Анх удаа, үргэлжилж буй эсэх (зур)
Боловсон хүчин ……………………/ /
гарын үсэг нэр
Тэмдэг
Дарга, эзэн ………………………../ /
гарын үсэг нэр
…………. он ………. сар ……. өдөр
Ар тал
тэтгэмж олголт
|
Сар
|
Өвчлөхийн өмнөх 3 сарын
|
Тэтгэмж бодох
|
Нэг өдөрт ногдох тэтгэмж (3 х 4)
|
Хөдөлмөрийн чадвар түр алдсаны тэтгэмж олгох хоног
|
Олговол зохих тэтгэмж
|
Гарын үсэг
|
||||||
|
Хөдөл-мөрийн хөлс, түүнтэй адилтгах орлогын Дундаж
|
Ажилласан хоног
|
Нэг өдөрт ногдох хөдөлмөр ийн хөлс, орлого
|
Хувь
|
Бүгд
|
Ажил олгог-чоос
|
Нийгмийн даатгалын сангаас
|
Бүгд (5x6)
|
Ажил олгог-чоос
|
Нийгмийн даатгалын сангаас
|
|||
|
A
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дүн
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Олгосон…………….төгрөг ……………мөнгө
Дарга ………………../.... /
гарын үсэг нэр
тэмдэг
Нягтлан бодогч…………………./ /
гарын үсэг нэр
Хянасан нийгмийн даатгалын
Байцаагч……………………./ /
гарын үсэг нэр
тэмдэг
………..оны………..сарын…………өдөр
