Монгол Улсын Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын хуулийн 12 дугаар зүйлийн 1 дэх хэсгийн дагуу эмнэлгийн байгууллагад эрүүл мэндийн даатгалын сангаас (цаашид даатгалын сан гэх) олгох зардлыг хуваарилах, эмчийн заалтаар эмнэлэг хооронд даатгуулагч шилжин эмчлүүлэх зардлыг төлөх, эмчлүүлэгчийн хязгаарыг тогтоох, санхүүжүүлэхтэй холбогдон гарсан даатгалын болон эмнэлгийн байгууллагын хооронд үүсэх төлбөр тооцооны харилцааг зохицуулахад энэхүү журмыг мөрдөнө.

1.             Нормативаар тооцсон зардлыг төрийн болон холимог өмчийн эмнэлгүүдэд хуваарилан олгохдоо дараах журмыг баримтална.

1.1.      Улсын хэмжээний эмчилгээ үйлчилгээ эрхлэн явуулдаг эмнэлгийн байгууллагад өмнөх онд авсан санхүүжилтийг бууруулахгүйгээр эмчилгээ үйлчилгээнд хамрагдсан даатгуулагчийн тоог харгалзан тогтооно.

2.2.      Аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэгт тухайн аймаг, дүүргийн төв (сумын) даатгуулагчийн тоог үндэслэн эмчилгээний хувьсах зардлыг тогтоох ба өмнөх оны гүйцэтгэлийг харгалзан үзнэ. Харин аймгийн нэгдсэн эмнэлэгт үйлчлэх хүрээний даатгуулагчаас (хөдөө сумаас) ирж эмчлүүлэх даатгуулагчийн тоогоор эмчилгээний хувьсах зардлыг нэмэгдүүлж олгоно.

3.3.      Сумын эмнэлэгт даатгуулагчийн болон өмнөх жилд эмчлүүлсэн хүний тоог үндэслэн эмчилгээний хувьсах зардлыг тогтоох боловч эмчилгээ, үйлчилгээний дээд шатлалд тухайн жилд шилжин эмчлүүлэх даатгуулагчийн тоогоор зардлыг бууруулан тогтооно.

4.4.      Батлагдсан нормативт зардалд ороогүй рашаан сувилал, хорих, хилийн цэрэг, батлан хамгаалах, төмөр замын харъяа эмнэлгүүдэд өмнөх оны гүйцэтгэлийг үндэслэн зардлыг эрүүл мэндийн газар, нийгмийн даатгалын байгууллагаас тогтоож өгнө.

2.             Эмчлүүлэгчийн хязгаар тогтоох

2.1.      Бүх шатны эмнэлэг нь даатгалын байгууллагатай байгуулах гэрээнд стационарт эмчлэх даатгуулагчийн ("эмчлүүлэгчийн хязгаар" гэх) тоог баталсан байна. Хэрэв эмчлүүлэгчийн хязгаараас эмчилсэн даатгуулагчийн тоо илүү, дутуу гарсан тохиолдолд энэхүү журмаар зохицуулна.

2.2.      Стационарт эмчлэгдсэн даатгуулагчийн тоо нь гэрээнд заасан эмчлүүлэгчдийн тоонд хүрээгүй бол эмчлүүлэгчийн доод хязгаар гэж үзнэ. Жишээ нь: "А" аймгийн нэгдсэн эмнэлгийн гэрээнд эмчлүүлэгчийн тоо 6000 гэж байгаад оны эцэст 5820 даатгуулагч хэвтэн эмчлүүлсэн бол үүнийг эмчлүүлэгчийн доод хязгаар гэж үзэж гэрээний заалтад хүрээгүй 180 даатгуулагчийн 8100000 (180 х 45000) төгрөгийн зардал олгох эсэх асуудлыг энэ журмын 2.3, 2.6 дахь заалтуудыг үндэслэн шийдвэрлэнэ.

2.3.      Стационарт эмчлэгдсэн даатгуулагчийн тоо нь эмчлүүлэгчийн доод хязгаарт хүрсэн тохиолдолд (засвар хийсэн, хөл хорио тогтоосон зэрэг бодит шалтгаантай бол) нормативаар тооцсон зардлыг бүрэн олгох эсэх асуудлыг гэрээнд оролцогч талууд гэрээг дүгнэх үедээ хэлэлцэн шийдвэрлэж протокол үйлдэнэ.

2.4.      Стационарт эмчлэгдсэн даатгуулагчийн тоо нь гэрээнд заасан эмчлүүлэгчдийн тооноос илүү бол хэвтэлтийн дээд хязгаар гэж үзнэ. Жишээ нь: "Б" аймгийн нэгдсэн эмнэлэг нь даатгагчтай байгуулсан гэрээндээ эмчлүүлэгчийн тоо 5000 гэвэл эмчлүүлэгчийн дээд хязгаар нь 5150 буюу нэмж эмчлүүлсэн 150 даатгуулагчийн 6750000 (150 х 45000 төг) төгрөгийн зардлыг энэ журмын 2.5 дахь заалтыг үндэслэн шийдвэрлэнэ.

2.5.      Стационарт эмчлэгдсэн даатгуулагчийн тоо нь эмчлүүлэгчийн дээд хязгаарт хүрсэн шалтгааныг нарийвчлан тогтоож (өвчлөл ихэссэн, өвчний дэгдэлт болсон, хөл хорио тогтоосон зэрэг бодит шалтгаантай бол) зардлыг нэмэгдүүлэн олгох эсэх асуудлыг гэрээнд оролцогч талууд гэрээ дүгнэх үедээ хэлэлцэн шийдвэрлэж протокол үйлдэнэ.

2.6.      Тухайн эмнэлгийн "эмчлүүлэгчийн доод хязгаар" нь гэрээнд заасан орны фонд ашиглалтын хэмжээнд хүрээгүй тохиолдолд гүйцэтгээгүй зардлыг олгохгүй.

2.7.      Эмчлүүлэгчийн хязгаарт тавих хяналтыг гэрээнд оролцогч талууд хамтран гүйцэтгэнэ.