ЦОЧМОГ СУЛ СААЖИЛТ БОЛОН ДАРХЛААЖУУЛАЛТ БҮХИЙ ХАЛДВАРТ ӨВЧНИЙГ УТСААР МЭДЭЭЛЭХ МАЯГТ

Эрүүл мэндийн сайдын 2002 оны 201 тоот тушаалын гуравдугаар хавсралт

ЦОЧМОГ СУЛ СААЖИЛТ БОЛОН ДАРХЛААЖУУЛАЛТ БҮХИЙ ХАЛДВАРТ ӨВЧНИЙГ УТСААР МЭДЭЭЛЭХ МАЯГТ

№...

1. Мэдээлсэн ...... он ......сар ......өдөр

2. Өвчний шифр ...................................

3. Хаяг: аймаг /хот/.................... Сум /дүүрэг/ ..............Баг /хороо/....................

4. Өвчтөний овог ...........................нэр ..............................нас .......... хүйс..........

5. Оношилсон ...........он .........сар .........өдөр

6. Өвчтөн эмнэлэгт, гэрт /зур/

7. Нас барсан бол ..............он ............сар ..............өдөр

8. Онош эмнэлзүйгээр, лабораториор /зур/

9. Шинжлэгдэхүүн авсан ..........он ...........сар ...........өдөр

..........он ...........сар ...........өдөр

10. Илэрсэн үүсгэгчийн хэв шинж..................................................................

11. Дархлаажуулалтын байдал:

- Заавал хийх дархлаажуулалтын дагуу вакцины тунг бүрэн, дутуу, огт хийлгээгүй, тодорхойгүй /зур/

- Нэмэлт вакцины тунг бүрэн, дутуу, огт хийлгээгүй /зур/

- Тархвар судлалын заалтаар хийсэн вакцин

.............он ..........сар .............өдөр /зур/

12. Өвчний нууц үеийн хугацаанд хавьтал болсон хүний тоо...................

- Хавьтал бологсдоос өвчилсөн хүний тоо...........................

13. Голомтоос вакцин, хими сэргийлэлтэд хамрагдсан хүний тоо.....................

Мэдээлсэн халдвар судлагчийн нэр .....................................

Хянасан ЭМГ-ын дарга ...............................................