19___ оны ___ сарын ___ өдөр

 

__________________________ аймаг /нийслэл/-ийн ____________________ сум /дүүрэг/-ийн __________________________________________________ ажилтай                                                      албан газрын нэр                                          эрхэлсэн ажил                         ________________ овогтой ________________ -д 199___ оны ____ сарын ___-ны өдрөөс 199 ____ оны _____ сарын ______-ны өдөр хүртэл ______ хоногийн дотор __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ургамлын цэцэг, үр жимс, навч, газрын дээрх хэсэг, үндсийг /алин болохыг зурах/ ______________________________________ зориулалтаар /эрдэм шинжилгээ, ахуй, үйлдвэрлэлийн зориулалтаар алин болохыг бичих/ _________кг хэмжээтэйгээр /нойтон жингээр/ _________________________________________ газраас ашиглах зөвшөөрөл олгов.

 

Төлбөр: Нэг кг-ын төлбөр __________ Нийт бэлтгэх ургамлын төлбөр __________ тасалбар үнэ ___________ Бүгд төлбөр /нийт бэлтгэх ургамлын төлбөр, тасалбарын үнийн хамт/ ________________________________________________                                                                                                                                / тоо, үсгээр /

 

 

 

Иргэн, аж ахуйн нэгж, байгууллагын хаяг:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Зөвшөөрөл олгосон эрх                             ___________________ аймаг /нийслэл/-ийн

бүхий албан тушаалтан                               ______________________ сум /дүүрэг/-ийн

                                                                        _____________________________ажилтай                                                                                                     албан газрын нэр,  эрхэлсэн ажил

 

            ТАМГА                                               _______________ овогтой ______________

                                                                        Гарын үсэг ___________________________

 

 

            * Эрхийн бичгийг бусдад дамжуулан ашиглахыг хориглоно.