Ойгоос бэлтгэсэн тууш модны хяналтын хуудас

Байгаль орчин, аялал жуулчлалын сайдын

2009 оны 05 сарын 20 -ны өдрийн 127 дүгээр

тушаалын 4 дүгээр хавсралт

№ ...

1.Хэрэглээний мод бэлтгэх эрхийн бичгийн сери, дугаар ...................

2.Авто машины марк, улсын дугаар ......................

3. Жолоочийн нэр ................................................

....он ... сар.. өдөр

д/д	Модны цээжний өндрийн /1,3м / диаметр / см /	Модны урт /м/	1 ш модны эзэлхүүн /шоометр/
























Дүн

Хуудсыг бичиж олгосон:

Мод бэлтгэлийн хэсгийн мастер /ахлагч/............................/ ........................ /

/Тэмдэг/

Хүлээн авсан:

жолооч ....................................... /………................./

Хянаж шалгасан:

Байгаль хамгаалагч ....................................... /………................./