ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ЗОРИУЛАЛТЫН ХИЙ, ТҮҮНИЙ БАЛЛОНЫГ ТЭЭВЭРЛЭСЭН ТУХАЙ АКТЫН МАЯГТ

Эрүүл мэнд, нийгмийн хамгааллын сайд, Дэд бүтцийн хөгжлийн сайдын 1998 оны A 172 /167 тоот тушаалын хоёрдугаар хавсралт

……………………. Байгууллагын …………… номерийн автомашины жолооч ………….. овогтой

…………………………. Нь……………….. байгууллагын ……………… овогтой ……………………-ээс …………

Оны……..сарын……..өдөр…………тоот падаанаар……… баллон………………тээвэрлэхээр хүлээн авав.

Шалгагчийн дүгнэлт

Ачуулах үед: Хүлээн авах үед:

Хүлээлгэн өгсөн…………………….. Хүлээлгэн өгсөн……………………..

Хүлээн авсан…………………….. хүлээн авсан……………………..

Шалгасан……………………. Шалгасан……………………….

………он…….сар…….өдөр ……он……сар…өдөр