Эрүүл мэнд, нийгмийн хамгааллын сайдын 1999 оны А/243 тоот

                                                                            тушаалын 3 дугаар хавсралт

 

ЭММ ¹ 34

 

Эрүүл мэндийн бүрдмэл үзлэгийн хуудас

 

 

Олгосон ___________ он ____ сар_____ өдөр

___________________овогтой ____________ Нас ____ Хүйс___

нь ___________________________________________ажилд

орох, сургуульд элсэх, үргэлжлүүлэн ажиллаж байгаа, доогуур нь

зур эсвэл бусад шалтгааныг бич ( гэр бүл болох гэх мэт )_______

__________________________ тул эмнэлгийн бүрдмэл үзлэгт оруулж, эрүүл мэндийн байдал, ажиллах нөхцөлийг тодорхойлж өгнө үү?

 

Шинжилгээ, үзлэгийн дүгнэлт

 

Амбулатор, поликлиникийн эрхлэгчийн дүгнэлт, шийдвэр:

1. Эрүүл мэндийн хуудсанд бичигдсэн ажилд орох, сургуульд элсэх, цаашид үргэлжлүүлэн ажиллах, доогуур нь зур эсвэл бусад шалтгааныг бич ___________________________________-д болох эсэх ________________________________________________________________

2. Хуудсанд бичигдсэн ажил, мэргэжилд тохирохгүй буюу бусад шаардлагад нийцгүй бол цаашид ямар арга хэмжээ авах шаардлагатайг бичих ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дүгнэлт шийдвэр гаргасан ______ он _____ сар _____ өдөр

 

Амбулатор, поликлиникийн эрхлэгч _______________ ( тамга )

 

 

 

 

---------оОо--------