Нүүр
Хүчингүй эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
ХэвлэхЭрүүл мэндийн сайдын 2006 оны 393 тоот
тушаалын дөрөвдүгээр хавсралт
…………………………….. Маягт 001
(эмнэлгийн нэр)
Төлбөрийг нь төр хариуцдаг эмийг амбулатор, поликлиникээр олгох хуудас
№ . . .
……он ……сар …..өдөр
Өвчтөний овог:…………..……., нэр: ………..……………., нас: ……., хүйс:…
Хаана, ямар ажилтай: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Хөдөлмөрийн чадвар алдалт: ……………………………………………………….
Оршин суугаа хаяг: ……………………………………………………………………
Иргэний үнэмлэхний дугаар: ………………………………………………………..
Эрүүл мэндийн даатгалын дэвтрийн дугаар: …………………………………….
Онош:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Эмнэлгийн байгууллагын эмнэлэг хяналтын комиссын хурлын шийдвэрээр амбулатори, поликлиникээр эм олгох үндэслэл:…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Эмийн нэр, тун хэмжээ:
|
|
Эмийн нэр
|
Тун
|
Хэлбэр
|
Тоо
|
Үнэ
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хаана эмчлэх ……………………………………………………………………………
Эмнэлгийн тэмдэг Комиссын гишүүдийн гарын үсэг:
1. ……………………../ ..…………/
2. ……………………../ ..…………/
3. ……………………../ ..…………/
4. ……………………../ ..…………/
5. ……………………../ ..…………/
Эм олгосон эмийн сангийн тэмдэг , олгосон хүний гарын үсэг: ………………..
Эм хүлээн авсан хүний гарын үсэг: ………………………./………………../
Тайлбар: Энэ хуудас нь эмнэлгийн байгууллагын санхүүгийн баримт учир үнэт цаасны адил дугаарлан улирал бүр тооцоог нягтлан бодогч нар хийж төсвийн ерөнхий менежерт танилцуулж, төсвөөс санхүүжүүлэх бөгөөд эмийн жорыг хавсаргана.
--o0o--
