ЗӨВШӨӨРӨЛ АВАХ ХҮСЭЛТ ГАРГАХ ӨРГӨДЛИЙН МАЯГТ 1

Эрүүл мэндийн сайдын 2011 оны

280 дугаар тушаалын дөрөвдүгээр хавсралт

Эмнэлгийн мэргэжилтний товч танилцуулга

1. Эцэг (эхийн) нэр _________________________

2. Өөрийн нэр _________________________

3. Хүйс

4. Төрсөн он сар өдөр

5. Аймаг, хот

6. Сум Дүүрэг

7. Байгууллага: Улсын Хувийн

Нэр ___________

8. Албан тушаал (сонгох)

Хүний их эмч Нүүр амны их эмч Уламжлалт анагаахын их эмч Эм зүйч Сувилагч Хүний бага эмч Эх баригч Эм найруулагч

9. Иргэний үнэмлэхийн сери дугаар

10. Регистрийн дугаар

11. Шуудангийн хаяг ________________________________________

И-мэйл хаяг ________________

12. Утасны дугаар Гар утас

Гэрийн утас

Боловсрол, хөдөлмөр эрхлэлт

13. Төгссөн сургууль ( Ерөнхий боловсролын сургуулийг оролцуулан бичнэ)

14. Мэргэжлийн зэрэг

15. Боловсролын зэрэг

Хаана	Огноо	Сэдэв	Боловсролын болон эрдмийн цол, зэрэг	Үнэмлэхний дугаар

16. Мэргэшлийн бэлтгэл

( Ажил, мэргэжил, бусад чиглэлээр суралцаж, мэргэшсэн байдлыг бичнэ)

Хаана	Эхэлсэн он, сар	Дууссан он сар	Мэргэшлийн чиглэл	Гэрчилгээ/ сертификатын дугаар

17. Ажилласан туршлага

Зөвшөөрөл олгох хүсэлт

18. Зөвшөөрлийн төрөл (зурах) /эмчлэх, сувилах, эх барих, эм барих/

19. Хүсэлт гаргасан удаа (зурах) /анх удаа, давтан/

20. Хэрэв давтан авч байгаа бол хүчингүй болсон шалтгаан (зурах)

o Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 26.3 - д заасны дагуу;

o Эрүүгийн хуулийн 101.1, 102.1, 104.2, 105.1, 106.1-д заасны дагуу;

o Багц цаг биелүүлээгүй бөгөөд дараа оны эхний хагас жилд багтаан шалгалтанд ороогүй буюу тэнцээгүй;

o Нэг жилээс дээш хугацаагаар мэргэжлийн үйл ажиллагаа эрхлээгүй;

o Гэмтээсэн, үрэгдүүлсэн.

Хүсэлт гаргасан огноо он сар өдөр

оо О оо