A

A

A

Бүлэг: 1979
 Эрүүл мэндийн сайдын 2011 оны .....
тоот тушаалын гуравдугаар хавсралт
 
МАНСУУРУУЛАХ /СЭТГЭЦ НӨЛӨӨТ ЭМИЙН ИМПОРТЫН ЛИЦЕНЗ ХҮСЭХ ӨРГӨДӨЛ
Application form for import license of Narcotic / Psychotropic Drugs
 
Экспортлогчийн нэр, хаяг /  Name and address of exporter
 
Гэрээний дугаар /  Contract number
Он сар өдөр / Date
 
Импортлогчийн нэр, хаяг/ Name and address of importer
Илгээх улс / Country of delivery
 
 
Гэрээт улс / Contracting country
Гарал үүсэл / Country of origin
 
 
Хүлээн авах улс / Country of destination
 
Тээврийн төрөл /  Mode of transport
Хилийн боомт / Port of entry
Нэмэгдэл тайлбар /  Supplementary details
  Эмчилгээний зориулалтаар/ medical use                               
 
  Эрдэм шинжилгээний зориулалтаар/ scientific use
 
Эмийн олон улсын нэр
/international non- proprietary name  
 
 
 
 
 
 
 
Эмийн худалдааны нэр /brand name
Бүртгэлийн дугаар/
Registration No
Тун хэмжээ/ dosage
Хэмжих нэгж /
Unit
Тоо хэмжээ/ quantity
Нэгж үнэ/ unit price
Өмнөх зөвшөөрлийн гүйцэтгэл /  Use of previous authoirzation
Хавсаргасан баримт/ Attached documents
1.
2.
3.
 
Ха                               Хянасан /Revised by                                                                    
   
Өргөдөл гаргасан / Applied by                                                          …………………………         
Байгууллагын /иргэний нэр                                                             Танилцсан/ Seen by
 Name of organization/person                                                        
Na   ……………………………………                                                        …………………………..                                     
Ал  Албан тушаалын нэр / Title                                                         Тусгай тэмдэглэл/Notes
        …………………………………..
Га   Гарын үсэг/Signature
………………………………………….
         Харилцах утас / Telephone                                                               Он сар өдөр/Date                                     
  …………………………………