Эрүүл  мэндийн  сайдын 2013 оны

68 дугаар тушаалын  дөрөвдүгээр  хавсралт

ЗӨВШӨӨРӨЛ АВАХ ХҮСЭЛТ ГАРГАХ ӨргӨдлийн маЯгт 1

Эмнэлгийн мэргэжилтний товч танилцуулга

1. Эцэг (эхийн) нэр  _________________________

2. Өөрийн нэр          _________________________

3. Хүйс        

4. Төрсөн он                       сар             өдөр              

5. Аймаг, хот                                        

6. Сум                                             Дүүрэг

7. Байгууллага:      Улсын                                             Хувийн  

Нэр ___________

8. Албан тушаал (сонгох)

• Хүний их эмч
• Нүүр амны их эмч
• Уламжлалт анагаахын их эмч
• Эм зүйч
• Сувилагч
• Хүний бага эмч
• Эх баригч
• Эм найруулагч

9. Иргэний үнэмлэхийн сери                     дугаар

10. Регистрийн дугаар

11. Шуудангийн хаяг          ________________________________________

И-мэйл хаяг                               ________________

12. Утасны дугаар              Гар утас

Гэрийн утас

Боловсрол, хөдөлмөр эрхлэлт

13. Төгссөн сургууль ( Ерөнхий боловсролын сургуулийг оролцуулан бичнэ)

14. Мэргэжлийн зэрэг

15. Боловсролын зэрэг

16. Мэргэшлийн бэлтгэл

 ( Ажил, мэргэжил, бусад чиглэлээр суралцаж, мэргэшсэн байдлыг бичнэ)

17. Ажилласан туршлага

Зөвшөөрөл олгох хүсэлт

18. Зөвшөөрлийн төрөл (зурах)          /эмчлэх, сувилах, эх барих, эм барих/
19. Хүсэлт гаргасан удаа   (зурах)          /анх удаа, давтан/
20. Хэрэв давтан авч байгаа бол хүчингүй болсон шалтгаан (зурах)    
    • Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 26.3 - д заасны дагуу;
    • Эрүүгийн хуулийн 101.1, 102.1, 104.2, 105.1, 106.1-д заасны дагуу;
    • Багц цаг биелүүлээгүй бөгөөд дараа оны эхний хагас жилд багтаан шалгалтанд ороогүй буюу тэнцээгүй;
    • Нэг жилээс дээш хугацаагаар мэргэжлийн үйл ажиллагаа эрхлээгүй;
    • Гэмтээсэн, үрэгдүүлсэн.

Хүсэлт гаргасан огноо       он                       сар             өдөр             

оо О оо