Нүүр
Хүчингүй эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
Хэвлэх/ЭМС-ын 2019 оны А/406 дугаар тушаалаар хүчингүй болсон/
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
2 дугаар хавсралт
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БАЙГУУЛЛАГААР
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН ЭРХ, ҮҮРЭГ
Эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлэгч нь дараах эрхтэй.
1. Монгол Улсын Үндсэн хуулийн 14.2-т зааснаас гадна төрх байдал, эрүүл мэндийн байдал, бэлгийн чиг хандлага, хүйсийн баримжаа, хүн амын тодорхой бүлэгт харъяалагдах байдлаас үл хамааран эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг тэгш, хүртээмжтэй авах;
2. Өөрийн эрүүл мэндийн байдал болон эмчилгээ, үйлчилгээний үр дүн, өвчний явц, цаашид хийх эмчилгээ, гарч болох үр дагаврын талаар мэдээлэл авч, эмнэлгийн мэргэжилтэнтэй харилцан санал солилцох, тайлбар авах;
3. Өөрийн эрүүл мэндийн талаарх нууцаа хамгаалуулах;
4. Эмчээ сонгох, тусламж үйлчилгээний явцад эмчлэгч эмчээ солих санал тавих;
5. Эмчийн зөвлөсөн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг авах эсэхийг өөрөө шийдэх, нийгэмд аюултай халдварт өвчтэй, сэтгэцийн хувьд өөрийгөө хянах чадваргүй болсноос бусад тохиолдолд эмчийн санал болгосон аливаа оношлогоо, эмчилгээг хийлгэхээс татгалзах;
6. Хүний эрүүл мэндэд харш үйл ажиллагаа явуулж байгаа байгууллага, аж ахуйн нэгж, иргэний талаар холбогдох байгууллагад мэдээлэх, өргөдөл, гомдол гаргах;
7. Төрөлжсөн мэргэжлийн болон ижил мэргэжлийн бусад эмчид үзүүлэх талаар эмчлэгч эмчид хүсэлт тавих;
8. Анагаахын болон шинжлэх ухааны судалгаа болон туршилтад оролцохоос татгалзах.
Эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлэгч нь дараах үүрэгтэй.
1. Өөрийн эрүүл мэндийг дэмжих, хамгаалах, өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх;
2. Эмнэлгийн мэргэжилтэн, ажилтнууд, бусад үйлчлүүлэгчийг хүндэтгэн харилцаж, тухайн эмнэлгийн байгууллагын дотоод журам, дүрмийг дагаж мөрдөх;
3. Өөрийн эрүүл мэндийн талаар эмнэлгийн мэргэжилтэнд шаардлагатай мэдээллийг үнэн зөв, бүрэн өгөх;
4. Эмчилгээний заавар, дэглэмийг чанд сахих ба ийнхүү сахиж биелүүлэхэд бэрхшээл учирвал холбогдох эмнэлгийн мэргэжилтнүүдэд мэдээлж, учрыг тайлбарлах;
5. Эмчилгээний заавар, дэглэмийг баримтлахаас татгалзсан бол гарч болох сөрөг үр дагавар, хүндрэлийн хариуцлагыг өөрөө хүлээх тухайгаа бичгээр баталгаажуулах;
6. Хууль, дүрмээр зөвшөөрөгдсөн төлбөртэй тусламж үйлчилгээ авсан бол үйлчилгээний төлбөрийг төлөх.
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
3 дугаар хавсралт
Маягт 1
МЭС ЗАСАЛ/МЭС АЖИЛБАР ХИЙЛГЭХ
ТУХАЙ ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС
(Өвчтөний түүх/иргэний эрүүл
мэндийн дэвтэрт хавсаргана)
А/ МЭДЭЭЛЛИЙН ХУУДАС
Санал болгож буй мэс засал/мэс ажилбарын нэр:
……………………………………………………………..……….………..................……….....…………………………………………………………………………….......................………...
Санал болгож буй мэс засал/мэс ажилбар (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ын үр дүн (эмнэл зүйн туршлагын дүн, нотолгоонд тулгуурлан бүрэн эдгэрэлт, сайжралт, эндэгдэл, хүндрэлийн магадлалыг хувиар илэрхийлэн ойлгомжтойгоор тайлбарлана):
……………………………………………………………..……….………..................………….…………………………………………………………………………………….....................…
Гарч болох эрсдлүүд (эрсдэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана):
……………………………………………………………..……….………..................………….…………………………………………………………………………………….....................…
Гарч болох хүндрэлүүд (хүндрэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана):
……………………………………………………………..……….……...........…......................
……………………………………………………………………………..........…………..
Тухайн мэс засал/мэс ажилбарын үед хийгдэж болох нэмэлт ажилбарууд (ажилбаруудыг нэг бүрчлэн дурьдана):
……………………………………………………………..……….………...........................................
…………………………………………………………………………………….............………..
Тухайн мэс засал/мэс ажилбар (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ыг орлуулж болох эмчилгээний бусад аргууд (бусад аргуудыг дурьдана):
……………………………………………………………..……….……….......................……….…………………………………………………………………………………….........................
Санал болгож буй мэс засал/мэс ажилбарын давуу тал:
……………………………………………………………..………............................………......
…………………………………………………………………………...........................………
Санал болгож буй мэс засал/мэс ажилбарын үед хийгдэх мэдээгүйжүүлэлт:
Ерөнхий, нугасны мэдээ алдуулалт, хэсгийн мэдээ алдуулалт, тайвшруулах (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)
Үйлчлүүлэгчээс тавьсан асуулт:
……………………………………………………………..……….……….................................
……………………………………………………………………...............………………………
Дээрх асуултын хариулт (товч):
……………………………………………………………..…….............….………....................
………………………………………………………………………............……………………
Эмчтэй холбоо барих утас: …….……………………………………………………………..
Би үйлчлүүлэгчдээ дээрх мэдээллүүдийг дэлгэрэнгүй, энгийн ойлгомжтой хэллэгээр тайлбарлаж өгсөн болно.
Эмчийн гарын үсэг _______________________ / ................................................/
нэр
Б/ ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН ЗӨВШӨӨРӨЛ:
- Эмчийн санал болгож буй мэс засал/мэс ажилбар(аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ыг дээрхи мэдээ алдуулалтаар хийлгэхийг БИ ЗӨВШӨӨРЧ БАЙНА. Түүнчлэн гэмтсэн эд, эрхтний хэсэг болон эд эрхтнийг журмын дагуу устгахыг уг эмнэлэгт зөвшөөрч байна.
- Мэс засал/мэс ажилбар(аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ын үр дүн, гарч болох хүндрэл, эрсдэл, нэмэлт ажилбарууд, орлуулж болох эмчилгээний талаар БИ ТОДОРХОЙ МЭДЭЭЛЭЛ АВСАН БОЛНО.
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг __________________ /.................................../
нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг ___________ /........................../
Нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан:
[ ] Насанд хүрээгүй
[ ] Ухаангүй
[ ] Сэтгэцийн эмгэгтэй
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)............................................................................................
Хэрэв өвчтөн жирэмсэн тохиолдолд;
Миний эхнэрийн хийлгэхээр зөвшөөрсөн мэс ажилбар/мэс заслын хагалгаа(аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ыг би зөвшөөрч байна.
Нөхрийн гарын үсэг ____________________ / ............................................./
Нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу.
……………………………………...........................…………………………………….............
……………………………………………...........................……………………………………
………………………………………...........................…………………………………………
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.
огноо: ____ он ____сар____
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
4 дүгээр хавсралт
Маягт 2
АМЬ НАС/ЭРҮҮЛ МЭНДЭД ЭРСДЭЛТЭЙ ТУСЛАМЖ
ҮЙЛЧИЛГЭЭ ҮЗҮҮЛЭХ ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС
(Өвчтөний түүх/иргэний эрүүл
мэндийн дэвтэрт хавсаргана)
А/ МЭДЭЭЛЛИЙН ХУУДАС
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ:
……………………………………………………………..……….………....................……………………………………………………………………………………………..........................
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний үр дүн (эмнэл зүйн туршлагын дүн, нотолгоонд тулгуурлан бүрэн эдгэрэлт, сайжралт, эндэгдэл, хүндрэлийн магадлалыг хувиар илэрхийлэн ойлгомжтойгоор тайлбарлана):
……………………………………………………………..……….….……..................…………………………………………………………………………………………….......................…
Гарч болох эрсдэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..……….……..…..................…………………………………………………………………………………………......................……
Гарч болох хүндрэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..………..………...................…………………………………………………………………………………………………..................
Тухайн оношилгооны ажилбар/эмчилгээний үед хийгдэж болох нэмэлт ажилбаруудыг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..……….………....................……………………………………………………………………………………………………...............
Тухайн оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ыг орлуулж болох эмчилгээний бусад аргуудыг дурьдана:
……………………………………………………………..……….………....................………………………………………………………………………………….......................…………
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээний давуу тал:
……………………………………………………………..………...………..................……………………………………………………………………………………….......................……
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээний үед хийгдэж болох мэдээгүйжүүлэлт:
[ ] Ерөнхий
[ ] Нугасны мэдээ алдуулалт
[ ] Хэсгийн мэдээ алдуулалт
[ ] Тайвшруулах
Үйлчлүүлэгчээс тавьсан асуулт:
………………………………………………………..……..……….………..................……………………………………………………………………….......................……………………
Дээрх асуултын хариулт (товч):
………………………………………………………..……..……….………..................………………………………………………………….......................…………………………………
Эмчтэй холбоо барих утас: …….…………………………………………………
Би үйлчлүүлэгчдээ дээрх мэдээллүүдийг дэлгэрэнгүй, энгийн, ойлгомжтой хэллэгээр тайлбарлаж өгсөн болно.
Эмчийн гарын үсэг __________________ /......................................... /
нэр
Б/ ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН ЗӨВШӨӨРӨЛ:
[ ] Надад шаардлагатай оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний талаар эмчийн өгсөн мэдээллүүдийг БИ ОЙЛГОСОН. Иймд
………………………………………………………………………….........................…….……………………………………………………………………….......................……………...……
хийлгэхийг ЗӨВШӨӨРЧ БАЙНА.
[ ] Эмчийн санал болгосон оношилгооны ажилбар/эмчилгээ(зурах)-аас гадна
………………………………………………………………………...…........................………………………………………………………………………………………........................…...
зэрэг нэмэлт ажилбар болон орлуулах эмчилгээ нь зөвхөн миний амь насыг аврах болон миний биеийн байдлыг муудахаас сэргийлэхийн тулд хийнэ гэдгийг БИ ОЙЛГОЖ БАЙНА.
[ ] Харин дараах ажилбаруудыг ХИЙЛГЭХИЙГ БИ ЗӨВШӨӨРӨХГҮЙ БАЙНА.
………………………………………………………..………………….........................……………………………………………………………………….......................…………………...…
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг __________ / ....................../
нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан
[ ] Насанд хүрээгүй
[ ] Ухаангүй
[ ] Сэтгэцийн эмгэгтэй
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)............................................................................................
Хэрэв өвчтөн жирэмсэн тохиолдолд;
Миний эхнэрийн хийлгэхээр зөвшөөрсөн мэс заслын хагалгааг би мөн зөвшөөрч байна.
Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
Нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч, харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу:
……………………………………..…………………………………….........................……………………………………………………........................……………………………………...
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.
огноо: ____ он ____сар____
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
5 дугаар хавсралт
Маягт 3
ӨӨРИЙН ХҮСЭЛТЭЭР ЭМНЭЛГЭЭС ГАРАХ ТУХАЙ
ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС
(Өвчтөний түүхэнд хавсаргана).
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧ ______________ овогтой ____________________би эмчийн зөвшөөрсөн хугацаанаас өмнө эмнэлгээс гарах нь эмчлэгч эмч болон эмнэлгийн удирдлагын зааврыг дагаж мөрдөөгүй гэдгийг ойлгож байна.
Миний эмнэлгээс гарч буй шалтгаан:
……………………………………………………………..……….……….................................................………………………………………………………........................…………..........
Энэ мөчид эмнэлгээс гарснаар миний биед гарч болох хүндрэлүүдийн талаар дараах МЭДЭЭЛЛИЙГ БИ АВСАН БОЛНО.
……………………………………………………………..……….………................................................…………………………………………………….........................……………..........
Дээр дурдсан хүндрэлийн жагсаалт нь бүрэн бус гэдгийг БИ ОЙЛГОСОН бөгөөд хэрвээ би хүссэн тохиолдолд нэмэлт мэдээлэл авч болно гэдгийг МЭДЭЖ БАЙНА.
Энэ мөчид эмнэлгээс гарч, тусламж үйлчилгээ зогссоноос болж гарах үр дагаварт эмчлэгч эмч, эмнэлгийг буруутгахгүй.
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг ________________ / ...................................../
нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг ____________/ ........................./
нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан:
[ ] Ерөнхий
[ ] Нугасны мэдээ алдуулалт
[ ] Хэсгийн мэдээ алдуулалт
[ ] Тайвшруулах
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)……………………………………………………………………..
Хэрэв өвчтөн жирэмсэн тохиолдолд:
Миний эхнэр эмчийн зөвшөөрсөн хугацаанаас өмнө эмнэлгээс гарахыг би зөвшөөрч байна.
Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу:
………………………………………………………………………….........................…………………………………………………………………………….............................………...……
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.
огноо: ____ он ____сар____
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
6 дугаар хавсралт
Маягт 4
ӨӨРИЙН ХҮСЭЛТЭЭР ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ
ҮЙЛЧИЛГЭЭ АВАХ ТУХАЙ ЗӨВШӨӨРЛИЙН ХУУДАС
(Өвчтөний түүх/иргэний эрүүл
мэндийн дэвтэрт хавсаргана)
ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧ ______________ овогтой ____________________би дараах эмчилгээ үйлчилгээ авах хүсэлтэй байна. (ямар тусламж, үйлчилгээ авах саналтай байгаагаа дэлгэрэнгүй бичнэ. Үүнд: эмийн эмчийлгээ, мэс ажилбар, гоо сайхны хагалгаа зэрэг бүх үйлчилгээ хамаарна)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Миний зүгээс уг эмчилгээ, үйлчилгээг хийлгэх гэж буй шалтгаан:
……………………………………………………………..……….……….................................................………………………………………………........................…………………..........
Өөрийн хүсэлтээр хийлгэж буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ын нэр:
……………………………………………………............………..……….……….....................
……………………………………………………............………………………………………
Өөрийн хүсэлтээр хийлгэж буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний үр дүн (эмнэл зүйн туршлагын дүн, нотолгоонд тулгуурлан бүрэн эдгэрэлт, сайжралт, эндэгдэл, хүндрэлийн магадлалыг хувиар илэрхийлэн ойлгомжтойгоор тайлбарлана):
……………………………………………………………..……….………..................……….………………………………………………......................…………………………………………
Гарч болох эрсдэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..……….………..................………….………………………………………………………………......................………………………
Гарч болох хүндрэлүүдийг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..……….………...................……………………………………………………………………………......................……………………
Тухайн оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний үед хийгдэж болох нэмэлт ажилбаруудыг нэг бүрчлэн дурьдана:
……………………………………………………………..……….………..................……………………………………………………………………….…………………………….................
Тухайн оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ыг орлуулж болох эмчилгээний бусад аргуудыг дурьдана:
…………………………………………………………….....……….………..................………………………………………………………………….......................…………………………
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний давуу тал:
……………………………………………………………....……….………..................……………………………………………………………………………….......................……………
Санал болгож буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний үед хийгдэж болох мэдээгүйжүүлэлт:
[ ] Ерөнхий
[ ] Нугасны мэдээ алдуулалт
[ ] Хэсгийн мэдээ алдуулалт
[ ] Тайвшруулах
Үйлчлүүлэгчээс тавьсан асуулт:
……………………………………………………………..……….………...................………………………………………………………………......................…………………………………
Дээрх асуултын хариулт (товч):
……………………………………………………………....……….………..................………………………………………………………………………….......................…………………
Эмчтэй холбоо барих утас: …….…………………………………………………
Би үйлчлүүлэгчдээ дээрх мэдээллүүдийг дэлгэрэнгүй, энгийн ойлгомжтой үгээр тайлбарлаж өгсөн болно.
Эмчийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
нэр
Б/ ҮЙЛЧЛҮҮЛЭГЧИЙН ЗӨВШӨӨРӨЛ:
[ ] Миний хүсэлтээр хийж буй оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-ний талаар эмчийн өгсөн дараах мэдээллүүдийг БИ ОЙЛГОСОН.
Иймд…………………………………………………………………………..........................………..……………………………………………………………………….........................……
хийлгэхийг ЗӨВШӨӨРЧ БАЙНА.
[ ] Эмчийн санал болгосон оношилгооны ажилбар/эмчилгээ (аль нь болохыг сонгож доогуур нь зурах)-нээс гадна
……………………………………...........................…………………………………….............
……………………………………………………………………...........................……………
зэрэг нэмэлт ажилбар болон орлуулах эмчилгээ нь зөвхөн миний амь насыг аврах болон миний биеийн байдлыг муудахаас сэргийлэхийн тулд хийнэ гэдгийг БИ ОЙЛГОЖ БАЙНА.
[ ] Харин дараах ажилбаруудыг ХИЙЛГЭХИЙГ БИ ЗӨВШӨӨРӨХГҮЙ БАЙНА.
………………………………………………………………………….........................…………………………………………………………………………………………...……………………
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
Нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг ___________ / ........................./
нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан:
[ ] Насанд хүрээгүй
[ ] Ухаангүй
[ ] Сэтгэцийн эмгэгтэй
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)............................................................................................
Хэрэв өвчтөн жирэмсэн тохиолдолд:
Миний эхнэрийн хийлгэхээр зөвшөөрсөн мэс заслын хагалгааг би мөн зөвшөөрч байна.
Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу:
………………………………………………………………………….........................………………………………………………………………......................…………………………...……
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.
огноо: ____ он ____сар____
Эрүүл мэндийн сайдын
2013 оны 11 сарын 25 өдрийн
446 дугаар тушаалын
7 дугаар хавсралт
Маягт 5
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭНЭЭС
ТАТГАЛЗСАН ТУХАЙ МЭДҮҮЛЭГ
(Өвчтөний түүх/иргэний эрүүл
мэндийн дэвтэрт хавсаргана)
Үйлчлүүлэгч ______________ овогтой ____________________би эмнэлгийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзах нь ямар үр дагавартай болох тухай мэдээллийг эмчээсээ авсан боловч уг эмчилгээ үйлчилгээнээс ТАТГАЛЗАЖ БАЙНА.
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзаж буй шалтгаан:
……………………………………………………………..……….……….............................................…………………………………………………………………...............................……
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзснаар миний биед гарч болох хүндрэлүүдийн талаар дараах МЭДЭЭЛЛИЙГ БИ АВСАН.
……………………………………………………………..……….……….............................................…………………………………………………………………......……........................
[ ] Дээр дурьдсан хүндрэлийн жагсаалт нь бүрэн бус гэдгийг БИ ОЙЛГОЖ БАЙГАА бөгөөд хэрвээ би хүссэн тохиолдолд нэмэлт мэдээлэл авч болно гэдгийг МЭДЭЖ БАЙНА.
[ ] Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс татгалзсанаас гарч болох үр дагаварт эмчлэгч эмч, эмнэлгийг буруутгахгүй.
Үйлчлүүлэгчийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
Нэр
Үйлчлүүлэгч гарын үсэг зурах эрх зүйн чадамжгүй бол:
Асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигчийн гарын үсэг/__________ / ............................/
нэр
Үйлчлүүлэгчтэй холбоотой эсэх: ______________________
Үйлчлүүлэгч эрх зүйн чадамжгүй байгаа шалтгаан:
[ ] Насанд хүрээгүй
[ ] Ухаангүй /ухаан алдсан/
[ ] Сэтгэцийн эмгэгтэй
[ ] Бусад (тайлбарлана уу)............................................................................................
Хэрэв жирэмсэн тохиолдолд;
Миний эхнэр дээрх эмчилгээ үйлчилгээнээс татгалзсныг би зөвшөөрч байна.
Нөхрийн гарын үсэг __________________ / ...................................../
Нэр
Хэрэв нөхөр (асран хамгаалагч/харгалзан дэмжигч) нь зөвшөөрөөгүй бол тайлбарлана уу:
………………………………………………………….……………….........................…………………………………………………………………….......................……………………...……………………
Энэхүү зөвшөөрлийн хуудасны загварыг 2 хувь үйлдсэн болно.
огноо: ____ он ____сар____
