Эрүүл мэнд, спортын сайдын 2015 оны 98 дугаар тушаалын гуравдугаар хавсралт

МЭРГЭЖЛИЙН ҮЙЛ АЖИЛЛАГАА ЭРХЛЭХ ЗӨВШӨӨРӨЛ АВАХ ХҮСЭЛТ ГАРГАХ ӨРГӨДЛИЙН МАЯГТ

Эмнэлгийн мэргэжилтний товч танилцуулга

1. Эцэг (эхийн) нэр _________________________

2. Өөрийн нэр _________________________

3. Хүйс (сонгож чагтлах)         эмэгтэй          эрэгтэй

4. Төрсөн он                       сар              өдөр

5. Аймаг, хот _________________________

6. Сум, дүүрэг _________________________

7. Байгууллага: Нэр _________________________

                                 улсын         хувийн        (сонгож чагтлах)

8. Албан тушаал (сонгож чагтлах)

Хүний их эмч

Нүүр амны их эмч

Уламжлалт анагаахын их эмч

Эм зүйч

Сувилагч

Хүний бага эмч

Эх баригч

Эм найруулагч

9. Регистрийн дугаар

10. Шуудангийн хаяг ________________________________________

И-мэйл хаяг ________________

11. Утасны дугаар      Ажлын утас

   Гар утас

   Гэрийн утас

Боловсрол, хөдөлмөр эрхлэлт

12. Төгссөн сургууль (ерөнхий боловсролын сургууль, анагаах ухааны боловсрол олгох их, дээд сургууль, коллежийг бичнэ)

13. Мэргэжлийн зэрэг

14. Боловсролын зэрэг

15. Мэргэшлийн бэлтгэл

 (Ажил, мэргэжил, бусад чиглэлээр суралцаж, мэргэшсэн байдлыг бичнэ)

16. Ажилласан туршлага

Зөвшөөрөл олгох хүсэлт

17. Зөвшөөрлийн төрөл (зурах)               /эмчлэх, сувилах, эх барих, эм барих/

18. Хүсэлт гаргасан удаа (зурах)             /анх удаа, давтан/

19. Хэрэв зөвшөөрөл давтан авч байгаа бол шалтгаан (сонгож чагтлах)

Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 26.3-д заасны дагуу;

Эрүүгийн хуулийн 101.1, 102.1, 104.2, 105.1, 106.1-д заасны дагуу;

Зөвшөөрлийн хүчинтэй хугацаанд багц цаг биелүүлээгүй бөгөөд дараа зөвшөөрлийн шалгалтанд ороогүй буюу тэнцээгүй;

Нэг жилээс дээш хугацаагаар мэргэжлийн үйл ажиллагаа эрхлээгүй;

Гэмтээсэн, үрэгдүүлсэн.

Хүсэлт гаргасан огноо

                                           он                     сар               өдөр