Асуулт

Хариулт

Хувийн мэдээлэл

1.Ургийн овог, Эцэг /эх/-ийн нэр

2.Өөрийн нэр

3.Иргэний харьяалал

4.Төрсөн он, сар, өдөр

5.Төрсөн аймаг /хот, дүүрэг/, сум

6.Хүйс

7.Регистрийн дугаар

8.Шуудангийн хаяг

9.Одоо /байнгын болон түр/ оршин сууж байгаа хаяг, утас

10.Цахим шуудангийн хаяг /шалгалтын дүнг мэдэгдэх тул та байнга ашигладаг хаягаа бичнэ үү/

11.Ажлын газрын хаяг, утасны дугаар

12.Шаардлагатай тохиолдолд харилцах хүний нэр, утас

Боловсролын байдал /ерөнхий, тусгай, дунд, дээд боловсрол, дипломын, бакалаврын, магистрын, докторын зэргийг оролцуулан/

Сургуулийн нэр

Төгссөн он

Эзэмшсэн мэргэжил/ зэрэг

Дипломын дугаар

Бусад хөдөлмөр эрхлэлтийн байдал

Ажилласан байгуулга, газар, түүний хэлтэс, алба

Албан тушаал

Ажилласан хугацаа

Ажлаас гарах болсон шалтгаан

Бусад

Та шүүхийн шийтгэврээр захиргааны арга хэмжээ болон шийтгэх тогтоолоор эрүүгийн хариуцлага хүлээж байсан уу?

Тийм /тайлбарыг эрүүгийн хуулийн ямар зүйл ангиар, хэдэн онд ял шийтгэгдсэн, биечлэн эдэлсэн эсэх талаар тодорхой бичих/

Үгүй

Эрүүл мэндийн үзлэгээр танд ямар нэг өвчин илэрсэн эсэх?

Тийм /тухай өвчин нь ажил эрхлэхэд хүндрэл учруулах эсэхийг тодорхой бичнэ/

Үгүй