1

Хандивлагч орон, Олон улсын байгууллага

/Тусламж олгогч орон ба ОУБ-ын нэрийг бичнэ/

2

Төслийн нэр, тусламжийн төрөл

/Төслийн нэр, буцалтгүй тусламж болон хүмүүнлэгийн тусламжийн аль нь болохыг бичнэ /

3

УИХ, Засгийн газрын байгууллага

/Төсөл хэрэгжүүлэгч яам агентлагийг бичнэ/

4

Төсөл хэрэгжүүлэгч, тусламж хүлээн авагч байгууллага

/Төсөл хэрэгжүүлэгч болон тусламж хүлээн авагч байгууллагыг бичнэ/

5

Нийлүүлэгдэх бараа

(Орж ирж байгаа барааны нэр төрөл-тоо хэмжээг бичнэ)

6

Бараа нийлүүлэх нөхцөл

(Дагалдах бичиг баримт дээрх Инкотермсийн нэр томьёо, бараа хүргэх газар, терминал эсхүл боомтын нэр)

7

Тусламжийн барааны үнийн дүн

(Татвараас чөлөөлүүлэх барааны үнийн дүн)

8

Тээврийн зардал

(Татвараас чөлөөлүүлэх тээврийн зардал)

9

Гаалийн үнэ тооцох нийт дүн

(Татвараас чөлөөлүүлэх нийт дүн валютаар бичнэ)

10

Барааны нэхэмжлэхийн дугаар, он, сар, өдөр

(Гаалийн байцаагчийн тэмдэгтэй нэхэмжлэхийн дугаар болон он сар өдрийг бичнэ)

11

Итгэмжлэгдсэн төлөөлөгч

(Барааг хүлээн авах хүний овог, нэр ба биеийн байцаалтын дугаар)