УЛСЫН БҮРТГЭЛ, СТАТИСТИКИЙН ЕРӨНХИЙ ГАЗАР

СОНГОГЧДЫН НЭРИЙН ЖАГСААЛТАД ӨӨРЧЛӨЛТ ОРУУЛАХ ТУХАЙ ЛАВЛАГАА

........... он ....... сар ......... өдөр

Үндсэн мэдээлэл:

РД:

Ургийн овог:

Эцэг /эх/-ийн нэр:

Нэр:

Хүйс:

Төрсөн огноо:

Хаяг:

_________________________________________________________________________

Сонгогчдын нэрийн жагсаалтад өөрчлөлт оруулсан утга:

УИХ-ын сонгуулийн санал өгөх:  ................... аймаг/дүүрэг/......................... 

 Тойргийн  дугаар:

 Хэсгийн дугаар

Сонгогчдын нэрийн жагсаалтад

өөрчлөлт оруулах үндэслэл:

_____________________________________________________

......... Аймаг /нийслэл, дүүрэг/-ийн                      ............... сум /хороо/-ын

Улсын бүртгэлийн                                                  улсын бүртгэгч

хэлтэс /газар/-ийн дарга ...............                        ..................................

тэмдэг                                                                      тэмдэг

_____________________________________________________

Лавлагааг үндэслэн жагсаалтад нэмэлт, хасалт, өөрчлөлт оруулсан:

УИХ-ын сонгуулийн ..... дугаар тойргийн ..... дугаар хэсгийн  улсын  бүртгэлийн байгууллагын итгэмжлэгдсэн ажилтан

Бар код               .................................

/Гарын үсэг/