Журмын 5 дугаар хавсралт

Загвар

АВТО ЗАМ, ЗАМЫН БАЙГУУЛАМЖИЙГ ЗАМ ХАРИУЦАГЧИД ХҮЛЭЭЛГЭН ӨГӨХ АКТ

......он.....сар....өдөр № ...........................хот

1.Замын дугаар................................

2.Чиглэлийн нэр ............................................

 /замын эхлэх, төгсөх км, байршил, газрын нэр/

3.Ангилал .................................................

4.Хучилтын төрөл ...........................................

5.Зэрэг ...................................

6.Замын урт ..................км. Үүнээс:

·         Цементoбетoн хучилттай................

·         Асфальтобетoн хучилттай..............

·         Хөнгөвчилсөн хар хучилттай.........

·         Хайрган хучилттай..........................

·         Сайжруулсан хөрсөн.......................

·         Хөрсөн..............................................

7.Замын дагууд байгаа гүүрийн тоо ...........ш, нийт урт .......м.

 Үүнээс: а. 12м-с дээш урттай төмөр бетoн гүүрийн /байршил,нэр

пк ....../ .........у/м-тэй ............. ширхэг

 б. 12м хүртэл урттай т/б гүүрүүд

пк ..................у/м-тэй ...........ширхэг

 в. мөн модон гүүрүүд

пк...................у/м ..................ширхэг

8. Ф1.0м-ийн ..........у/м-тэй ...........ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй....... 3 нүхтэй .......)

Ф1.5м-ийн ............у/м-тэй............ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй.......3 нүхтэй .......)

Ф2.0м-ийн ..........у/м-тэй ...........ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй....... 3 нүхтэй .......)

1.0м-ийн ............у/м-тэй............ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй.......3 нүхтэй .......)

1.5м-ийн ............у/м-тэй............ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй....... 3 нүхтэй .......)

 2.0м-ийн ............у/м-тэй............ширхэг (үүнээс 2 нүхтэй....... 3 нүхтэй .......)

9.Модон болон бусад хоолой

 ................у/м............ширхэг

10.Дохионы шонгийн тоо.............. ширхэг.

11.Тэмдэгний тоо ..................ширхэг.

 Үүнээс:

 а. км-ын ................ширхэг

 б. тусгай заалтын ............... ширхэг

 в. хөдөлгөөний аюулгүй байдлын ..............ширхэг

12.Мэдээлэлийн самбар....................дэх км-т / Уулзвар байршлын нэр........................../

13.Туузан хашлага................................у/м

14.Замын дагуух үйчилгээний барилга байгууламжийн байршил........... дэх км-т газрын нэр .................................тоо .................................. ширхэг зориулалтын ангилал.................ширхэг

15.Автобус, автомашины зогсоолын тоо ............. ширхэг.

нийт талбай .................м2

16.Замын нийт өртөг.................мян.төг

Замын дагуух үйчилгээний барилга байгууламжийн байршил........... дэх км-т газрын нэр .................................тоо .................................. ширхэг зориулалтын ангилал.................ширхэг

17.Видео камерууд ...........ш

18.Хүлээлцсэн техникийн баримт бичгүүд:

 Замын паспорт ............................% /Бүрэн бөглөгдсөн байх/

 Гүүрийн карт ................................% /Бүрэн бөглөгдсөн байх/

Объектын зураг ............................%

 Гүйцэтгэлийн профиль дагуугийн ............................% /Бүрэн бөглөгдсөн байх/

 Гүйцэтгэлийн профиль хөндлөнгийн 50м тутамд.........%/Бүрэн бөглөгдсөн/

 Материал, хийц, хэсгийн болон талбайн дээжийн лабораторийн иж бүрэн дүгнэлт ......................ком

 Газар олголтын шийдвэрүүд

 Зам, гүүрийн орон нутгийн харьяаллын хязгаарыг тогтоосон шийдвэрүүд

Хүлээн авсан:Зам хариуцагчийн Захирал...................................../..................................../

Ерөнхий инженер........................................./..................................../

Хүлээлгэн өгсөн: Захиалагчийн албаны дарга ................................/.................................../

Инженер /мэргэжилтэн/ ................................/.................................../