ШИЙТГЭВРИЙН ХУУДАС

Индекс №                                                                                                                                                Индекс №

.... он ...  сар ... өдөр                                                                                                  .... он ...  сар ... өдөр                                                                      

          Дугаар № .......                                                                                                        Дугаар № .......

 ________________________________________  аймаг, хот, дүүргийн                        _________________________________аймаг, хот, дүүргийн

________________________________________________сум, хорооны                        ________________________________________сум, хорооны           

__________᠎᠎᠎᠎᠎________________________________________________                           ____________________________᠎᠎᠎᠎᠎᠎᠎_______________________

                       /байгууллагын нэр эсвэл хүний овог нэр/                                                               /байгууллагын нэр эсвэл хүний овог нэр/

᠎᠎᠎᠎᠎нь __________________________________________________________                      ______________________________________________­­____

                                     /гаргасан зөрчлийн товч утга/                                                                            /гаргасан зөрчлийн товч утга/

_____________________________________________________________                      ___________________________________________________

зөрчил гаргасан тул ___________________________________________                       зөрчил гаргасан тул__________________________________

_____________________________________________________________                      ____________________________________________________

_____________________________________________________________                      ____________________________________________________

                          /шийтгэвэр ногдуулсан байгууллагын нэр/                                                           /шийтгэвэр ногдуулсан байгууллагын нэр/

аас __________________________________________________________                     аас _________________________________________________

_____________________________________________________________                     ____________________________________________________

                                    /хууль, тогтоомж, шийдвэр/                                                                                /хууль, тогтоомж, шийдвэр/

ийг үндэслэн _________________________________________________                     ийг үндэслэн᠎᠎᠎᠎᠎᠎᠎________________________________________

                                                       /тоогоор/                                                                                                            /тоогоор/

төгрөгийн шийтгэл ногдуулсныг ..... оны ... сарын .... ны                                              төгрөгийн шийтгэл ногдуулсныг ..... оны ... сарын .... ны

дотор_____________________________________________банкин дахь                     дотор ᠎____________________________________банкин дахь

________________________ын_________________________________                       ________________________ын_________________________

       /байгууллагын нэр/                                    /дансны дугаар/                                          /байгууллагын нэр/                              /дансны дугаар/

тоот дансанд оруул.                                                                                                             тоот дансанд оруул.

ТАМГА       Шийтгэвэр ногдуулсан_________________________                                   ТАМГА          Шийтгэвэр ногдуулсан__________________

                     Зөрчил гаргасан ____________________________                                                                Зөрчил гаргасан           ____________________

Шийтгэвэр хүлээн авснаас хойш 10 хоногийн дотор  

                               давж заалдаж болно.