14 дүгээр хавсралт

_______________________________________

/Байгууллагын нэр/

Түр олгосон баримтын бүртгэл ¹

Эхэлсэн он

Дууссан он

_________________________________________________ ________үндэслэн

_________________________________________________________зорилгоор

.  .  . дугаар хөмрөгийн.  .  . дугаар данс, бүртгэлийн . . . дугаар хадгаламжийн нэгжийг түр ашиглуулахаар олгов.

……. онд тухайн байгууллагын ажилтанд . . . уншлагын танхимд . . . өөр байгууллагад . . .нийт _______________________  хадгаламжийн нэгж олгов.                                                                                                                              /тоо, үсгээр/

Архивын ажилтан /эрхлэгч/ гарын үсэг                  гарын үсгийн тайлал

. . он . . . сар . . .өдөр

хэмжээ А4 /210х297мм/

Түр олгосон баримтын бүртгэлийн загвар