19 дүгээр хавсралт

                                                                                                                         БАТЛАВ

                                                                                        Байгууллагын даргын албан
тушаалын нэр, гарын үсэг,
гарын үсгийн тайлал

                                                                                                         . . .он . . . сар . . . өдөр

_______________________________________

Байгууллагын нэр

Эрж сурвалжлах хугацаа дууссан, олдоогүй баримтын акт №

_______________________

/үйлдсэн газрын нэр/

. . .он . . . сар . . .өдөр

Хөмрөгийн дугаар, нэр ______________________________

                                                       /ээлжит, нэг удаагийн, гэнэтийн/

_________________________________________тооллогын явцад хөмрөгт байхгүй нь тогтоогдсон, эрж сурвалжлах арга хэмжээний үр дүнд олдоогүй дор дурдсан хадгаламжийн нэгжийг тоо бүртгэлийн баримт бичгээс хасав.

Бүгд ________________________________________________ хадгаламжийн нэгж хасав.

                          /тоо, үсгээр /

Тоо бүртгэлийн баримт бичигт өөрчлөлт хөдөлгөөн орсон болно.

Архивын ажилтан /эрхлэгч/                         гарын үсэг                  гарын үсгийн тайлал

. . .он . . . сар . . .өдөр

Хэмжээ А4 /210х297 мм/

Эрж сурвалжлах хугацаа дууссан, олдоогүй баримтын актын загвар