Олгосон:        он         сар           өдөр

/issued/         /year/      /month/        /day/                

Дугаар  

/number/

Импортлогчийн нэр:    

/Name of importer/

 Импортлогчийн хаяг :  

/Address of importer/

Хилийн боомтын нэр:             

/ Name of Port of entry/      

Хүчинтэй хугацаа:              он   сар       өдөр

/Valid until/                                  /                                         year/     /month/        /day/

№

Эм, эмнэлгийн хэрэгслийн нэр, тун хэмжээ,марк

/Name of medicine and medical device, dose and mark/

Эмийн улсын  бүртгэлийн дугаар

/registration number of medicine/

Үйлдвэрлэгчийн нэр

/Name of manufacturer/

Тоо хэмжээ

/quantity/

1

2

3

 Худалдагчийн нэр:                                              Гэрээний дугаар:

/Seller’s name/                                                        /Contract number/

Олгосон байгууллага: Эм, эмнэлгийн хэрэгслийн хяналт, зохицуулалтын газар

/Issued by/    /Medicine and Medical Devices Regulatory Agency / ЭМС-ын 2021 оны А/65 дугаар тушаалаар өөрчлөлт орсныг тусгав.

Тэмдэг

  /Stamp/ 

          Гарын үсэг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

/Signature/