/ЭМС-ын 2018 оны А/504 дүгээр тушаалаар хүчингүй болсон/

Эрүүл мэндийн сайдын 2017 оны

12 дугаар сарын 06-ны өдрийн А/495 тоот

тушаалын хоёрдугаар хавсралт

Амьд донорын зөвшөөрлийн хуудас

………………………овогтой…………..…………………. миний бие өөрийн сайн дураар иргэн …………………… овогтой ................................. /реципиентийн овог, нэрийг бичнэ/ ................................... /эд, эрхтний нэрийг бичнэ/-ний амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах донорын буянт үйлсэд зориулан эрхтнээ өгөхийг зөвшөөрсөн болно.

1.Миний бие эд, эрхтнээ донороор өгөх үед (цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гм) болон өгсний дараа (эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, амьдралын чухал эрхтний дутагдал, халдвар гм) гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.

2.Би эд, эрхтнээ өгсний хариуд хүлээн авсан реципиент болон түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.

3.Би эд, эрхтнээ үнэ төлбөргүй өгч байна.

Эд, эрхтэн өгөхийг зөвшөөрсөн:

Овог ………………………Нэр ………………………..

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Гэрч 1:           /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог ……………………………..Нэр ……………………………….

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ. /.................................................../

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Гэрч 2:           /Донорын эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог ……………………………..Нэр ……………………………….

Донорын ямар хамаатан болохыг бичнэ. /.................................................../

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Эмнэлгийн нэр:

............................ Эмнэлгийн дарга ................................................ /................................../

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч: .................................... /................................./

Хуулийн зөвлөх: ................................................. /............................................................../

Эмчлэгч эмч: ......................................................./............................................................../