/ЭМС-ын 2018 оны А/504 дүгээр тушаалаар хүчингүй болсон/

Эрүүл мэндийн сайдын 2017 оны

12 дугаар сарын 06-ны өдрийн А/495 тоот

тушаалын гуравдугаар хавсралт

Амьгүй донорын зөвшөөрлийн хуудас

………………………овогтой…………..………………….нь ……………………тархины эргэшгүй өөрчлөлтөд орсны улмаас …………………..эмнэлэгт нас барсан тул түүний ……………/эрхтний нэрийг бичнэ/-г бусдын амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах донорын буянт үйлсэд зориулан авахыг зөвшөөрсөн болно.

1.Донор эд, эрхтэн авахыг зөвшөөрсөн:

Овог ………………………Нэр ………………………..

Нас барагчийн ямар хамаатан болохыг бичнэ.

................................................................................

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Зөвшөөрлийг

Он ……сар ……өдөр …………цаг ……….. минутад ……үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Эмнэлгийн нэр ……………………………………………………..

2.Гэрч:

Овог ……………………………..Нэр ……………………………….

Ажлын газрын хаяг…………………………………………………..

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Эрүүл мэндийн сайдын 2017 оны

12 дугаар сарын 06-ны өдрийн А/495 тоот

тушаалын дөрөвдүгээр хавсралт

Реципиентийн зөвшөөрлийн хуудас

………………………овогтой…………..…………………. миний бие өөрийн сайн дураар иргэн …………………… овогтой ................................. /донорын овог, нэрийг бичнэ/ ................................... /эд, эрхтний нэрийг бичнэ/-ний өөрийн амь нас, эрүүл мэндийг сайжруулах зорилгоор шилжүүлэн суулгахыг зөвшөөрсөн болно.

1.Миний бие бусдын эд, эрхтнийг донороор шилжүүлэн суулгах үед (цус алдах, цөсний зам гэмтэх, зэргэлдээх эрхтэн гэмтэх, амьдралын чухал эрхтний гэмтэл гм) болон өгсний дараа (эрхтэн болон судасны залгалт тавигдах, цус алдах, гялтантас, цөсний зам нарийсах, цөсний зам бөглөрөх, суулгац эрхтний дутагдал, амьдралын чухал эрхтний дутагдал, халдвар гм) гарч болох алив нэгэн эрсдэл, хүндрэлийг бүрэн ойлгож байна.

2.Эд, эрхтэн шилжүүлэн суулгасны дараа донор болон түүний ах, дүү, төрөл төрөгсөд, эмчилгээ хийж буй эмнэлгийн байгууллага, эмч ажилтнуудын өмнө хууль, эрх зүй, эд материалын хувьд ямар нэгэн гомдол, санал, маргаангүй болно.

Бусдын эд, эрхтнийг шилжүүлэн суулгахыг зөвшөөрсөн:

Овог ………………………Нэр ………………………..

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Гэрч 1:           /Реципиентийн эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог ……………………………..Нэр ……………………………….

Реципиентийн ямар хамаатан болохыг бичнэ. /........................................../

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Гэрч 2:           /Реципиентийн эх, эцэг, ах, дүү, хамаатан, садан/

Овог ……………………………..Нэр ……………………………….

Реципиентийн ямар хамаатан болохыг бичнэ. /........................................../

Гарын үсэг …………………………… /Гарын үсгийн тайлал/

Баримтыг  ......... он …… сар …… өдөр ….. цаг ……….. минутад үйлдэв.

Регистрийн дугаар ………………………………………………….

Оршин суугаа хаяг …………………………… Холбоо барих утас .................

Эмнэлгийн нэр:

............................ Эмнэлгийн дарга ................................................ /................................../

Эрхтэн шилжүүлэн суулгах багийн ахлагч: .................................... /................................./

Хуулийн зөвлөх: ................................................. /............................................................../

Эмчлэгч эмч: ......................................................./............................................................../