Нийгмийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн

                                                          2009 оны 10 дугаар сарын 22-ны өдрийн

                                                             38 дугаар тогтоолын нэгдүгээр хавсралт

Даатгуулагчийг эрүүл мэндийн үзлэгт үнэ төлбөргүй

үзүүлэх эрхээр урамшуулах журам

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

            1.1 Энэхүү журмын зорилго нь Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг жил бүр тогтмол төлсөн даатгуулагчийг урамшуулах, даатгуулагчид тохиолдох эрсдэлээс хамгаалах, өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор Эрүүл мэндийн даатгалын сангааас зардлыг нь гаргах эрүүл мэндийн урьдчилан сэргийлэх үзлэг юм.

            1.2 Дараалсан гурван жилийн хугацаанд эрүүл мэндийн даатгалын тусламж үйлчилгээний зардал гаргаагүй даатгуулагчийг нэг удаа эрүүл мэндийн бүрэн үзлэгт (цаашид “үзлэг” гэх) үнэ төлбөргүй хамруулахтай холбогдсон харилцааг зохицуулахад оршино.

            1.3 Эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээ аваагүй даатгуулагчийн дараалсан гурван жил /36 сар/-ийн хугацаа нь үзлэгт орох үндэслэл болно. Дараалсан 3 жилийн эхлэх хугацааг 2006 оны 07 сарын 01-ний өдрөөс хойш тооцно.

            1.4 Үнэ төлбөргүй хийгдэх эрүүл мэндийн үзлэг, шинжилгээ нь Бүсийн эмчилгээ оношилгооны төв, аймгийн нэгдсэн эмнэлэг, дүүрнийн эрүүл мэндийн төвд хийгдэнэ.

Хоёр.Эрүүл мэндийн үзлэгт

хамрагдах нөхцөл

2.1 Даатгуулагч дараах нөхцөл хангасан тохиолдолд эрүүл мэндийн үзлэг, шинжилгээнд үнэ төлбөргүй хамрагдана. Үүнд:

2.1.1 Даатгуулагч энэ журмын 1.4-д заасан эрүүл мэндийн даатгалын тусламж үйлчилгээг 3 жилийн хугацаанд аваагүй байх

2.1.2 Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг дараалсан 3 жилдээ тасралтгүй төлж, нийгмийн даатгалын байгууллагаар баталгаажуулсан байх

Гурав.Эрүүл мэндийн үзлэгийн төрөл

3.1 Дараалсан 3 жилийн хугацаанд эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээ аваагүй даатгуулагчийг дор дурдсан эрүүл мэндийн үзлэг, шинжилгээнд хамруулна.

а/ Үзлэгт:

3.1.1 Дотор

3.1.2 Мэдрэл

3.1.3 Нүд

3.1.4 Чих, хамар, хоолой

3.1.5 Эмэгтэйчүүдийн үзлэг (18 ба түүнээс дээш)

3.1.6 Сүрьеэгийн үзлэг

б/ шинжилгээнд

3.1.7 Цусны дэлгэрэнгүй

3.1.8 Шээсний ерөнхий

3.1.9 Биохимийн шинжилгээ /АЛАТ, АСАТ, БИЛИРУБИН, АСЛО, ЦРБ, РФ, сахар/

3.1.10 Цуллаг эрхтний чанд авианы оношилгоо

3.1.11 Түрүү булчирхайн чанд авианы оношилгоо /31 ба түүнээс дээш/

3.1.12 Зүрхний цахилгаан бичлэг

3.1.13 Тархины цахилгаан бичлэг

3.1.14 Нүдний уг дуранадах /31 ба түүнээс дээш/

3.1.15 Флюрграфийн ззураг

3.2 Энэ журамд заасан шинжилгээнд дараах үзлэг, оношилгоо хамаарахгүй. Үүнд:

3.2.1 Нийтийг хамарсан үзлэг болон амбулоторын үзлэг

3.2.2 Нийгмийн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ

3.2.3 Компьютер томографийн, MRI шинжилгээ, оношилгоо

3.2.4 Төлбөртэй хийгддэг урьдчилан сэргийлэх үзлэг /ажилд ороход жолооны эрх авахад, байгууллагын зардлаар хийгдэж байгаа урьдчилан сэргийлэх үзлэг гэх мэт/

Дөрөв.Даатгуулагчийн эрх, үүрэг

4.1 Энэ журмын 2 дахь хэсэгт заасан нөхцлийг хангасан даатгуулагч эрүүл мэндийн үзлэгт хамрагдах хүсэлтээ харьяа нийгмийн даатгалын хэлтэст гаргана.

4.2 Даатгуулагч нь харьяа нийгмийн даатгалын хэлтсээс баталгаажуулсан

“эрүүл мэндийн үзлэгийн хуудас” авч эрүүл мэндийн үзлэгт орно.

4.3 Даатгуулагч эрүүл мэндийн бүрэн үзлэгт Бүсийн эмчилгээ оношилгооны төв, аймгийн нэгдсэн эмнэлэг, дүүргийн эрүүл мэндийн төвд харьяалал харгалзахгүйгээр хамрагдаж болно.

4.4 Даатгуулагч “Эрүүл мэндийн хуудас” авснаас хойш 30 хоногт багтаан үзлзэг, шинжилгээнд хамрагдана. Хоёрдахь шатлалын эмнэлэгт хийгдэх эрүүл мэндийн үзлэг үнэ төлбөргүй жилийн турш үргэлжилнэ.

4.5 Даатгуулагч нь өөрийн амбулаторын картанд үзлэг, шинжилгээний талаар тэмдэглэл хийлгэнэ.

4.6 Даатгуулагч журмын 3.1-ын б-д заасан шинжилгээнүүдээс 1 буюу хэд хэдэн шинжилгээг эмчийн заалтаар болон өөрийн хүсэлтээр сонгон хийлгэх болно.

4.7 Даатгуулагч энэ журамд заасан үзлэг шинжилгээтэй холбогдсон гомдол саналаа журмын 7.1-д заасан байгууллагад хандаж шийдвэрлүүлэх болно.

Тав.Эрүүл мэндийн байгууллагын хүлээх үүрэг

5.1 Баталгаажуулсан “Эрүүл мэндийн хуудас” авсан даатгуулагчид энэ журмын 3.1-д заасан үзлэг, шинжилгээг уламжлалт аргаар бус орчин үеийн хурдавчилсан аргаар, үнэ төлбөргүй, чанартай, хөнгөн шуурхай хийж үйлчилнэ.

5.2 Даатгуулагчийг журмын 3.1 а-д заасан нарийн мэргэжлийн эмч нарын үзлэгт оруулж, 3.1 б-д заасан шаардлагатай шинжилгээг эмчийн заалтаар сонгон хийлгэж үзлэгийн хуудсанд эмч нарын онош, шинжилгээний хариуг бичүүлж, эмнэлгийн ерөнхий эмч дүгнэлт гаргаж, тамга дарж баталгаажуулсан байна.

5.3 Эмнэлэг нь үзлэгт хамрагдсан даатгуулагчийн нэрсийн жагсаалтыг Эрүүл мэндийн сайдын 2007 оны 21 тоот тушаалын хавсралт 3А маягтаар батлагдсан “Амбулаториор үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээ” гэсэн хүснэгтийн загвараар амбулаторын бусад үзлэгээс тусад нь жагсаалтыг гаргаж цаасаар болон файлаар, зардлын нэхэмжлэлийн хамт харилцагч нийгмийн даатгалын байгууллагад дараа сарын 10-ны дотор хүргүүлнэ.

5.4 Баталгаажуулаагүй эрүүл мэндийн хуудас ашигласан болон журмын 2-т заасан нөхцлийг хангаагүй даатгуулагчийн үзлэг, шинжилгээний зардлыг холбогдох эмнэлгийн байгууллага, эмч хариуцна.

5.5 Эмчийн заалтаар дараагийн шатлалын эмнэлэгт “эмнэлэгт өвчтөн илгээх хуудас” АМ-13А-аар шилжүүлнэ.

Зургаа.Нийгмийн даатгалын байгууллагын хүлээх үүрэг

6.1 Нийгмийн даатгалын ерөнхий газар нь энэ тогтоолын хоёрдугаар хавсралтаар батлагдсан “даатгуулагчийн эрүүл мэндийн үзлзэгийн хуудас”-ыг хэвлэн аймаг /нийслэл-ийн нийгмийн даатгалын хэлтэс/ газар/-т хүргүүлнэ.

6.2 Аймаг /нийслэл/, дүүргийн нийгмийн даатгалын хэлтсүүд нийт үзлэгт хамрагдах хүсэлт гаргасан даатгуулагчийн мэдээллийг мэдээллийн нэгдсэн сан, тухайн нэгжийн мэдээллийн сан болон анхан шатны баримтад тулган шалгаж эрх олгох эсэхийг шийдвэрлэнэ.

6.3 НДЕГ-ын мэдээлэл тооцоолол, сургалтын төв нь эрүүл мэндийн үзлэгт орох журмын 2.1-т заасан нөхцлийг хангасан даатгуулагчийн жагсаалтыг мэдээллийн сангаас улирал тутам гарган, аймаг /нийслэл/-ийн нийгмийн даатгалын хэлтэс /газар/-т хүргүүлнэ.

6.4 Нийгмийн даатгалын хэлтэс нь “даатгуулагчийн эрүүл мэндийн үзлэгийн хуудас”-нд тухайн даатгуулагчийн регистрийн дугаар, эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээний дугаарыг бичиж, хэлтсийн тамга дарж баталгаажуулсан байна.

6.5 Эрүүл мэндийн үзлэгийн зардлыг Эрүүл мэндийн сайд, Сангийн сайд, Нийгмийн хамгаалал, хөдөлмөррийн сайдын хамтарсан тушаалаар батална.

6.6 Эрүүл мэндийн байгууллагаас ирүүлсэн даатгуулагчийн жагсаалт болон зардлын нэхэмжлэлийг шалгаж, даатгуулагч бүрээр зардлын мэдээлэлд оруулж тооцсоны үндсэн дээр тухайн эмнэлгийн байгууллагад олгох зардлыг, нэхэмжлэл ирүүлсэнээс хойш 15 хоногийн дотор шилжүүлнэ.

6.7 Энэ журмын 3.1-т заасан үзлэг шинжилгээнд даатгуулагчаас төлбөр авсан нь нотлогдвол тухайн даатгуулагчийн тусламж, үйлчилгээний зардлыг санхүүжүүлэхгүй.

Долоо.Даатгуулагчийн эрх ашгийг хамгаалах

7.1 Энэ журмын хэрэгжилтэнд даатгуулагчийн эрх ашгийг хамгаалах байгууллага болон Үйлдвэрчний эвлэлийн холбоодоос хяналт хийж болно.

7.2 Илэрсэн зөрчил, дутагдлыг арилгуулах арга хэмжээг нийгмийн даатгалын болон эрүүл мэндийн байгууллагатай хамтран шийдвэрлэж даатгуулагчийн санал гомдлыг барагдуулна.