Нүүр
Эрх зүйн акт 
Сонсох / Сонгосон утга сонсох
Pdf
Word
ХэвлэхЗам, тээврийн хөгжлийн сайдын 2017 оны 12 сарын 21-ны өдрийн 263 дугаар тушаалын 3 дугаар хавсралт
УСАН ЗАМЫН ТЭЭВРИЙН ДАГАЛДАХ БИЧИГ
(Хар өнгөөр бөглөх ба баллаж, засахыг хориглоно)
---------------------------- Зогсоолд ачаа оруулахыг зөвшөөрсөн:
/Ачилтын төрөл/ 20… оны... сарын … -ны өдөр
------------------------------------ Ачаа ачилтыг товлосон:
/Усан замын тээврийн хэрэгсэл, түүний эзэн, жолооч, ахмад/ 20... оны … сарын … ны өдөр
Тээвэрлэгч --------------------------- 20… “…”“…”
/гарын үсэг/
Тээвэрлүүлэгч ---------------------- 20… “…”“…”
/гарын үсэг/
|
Хөдлөх зогсоол : |
Ачааны байршлын тэмдэглэл |
|||||||||||
|
Тээвэрлүүлэгч /Ачаа илгээгч/ : |
|
|||||||||||
|
Албан ёсны хаяг :
|
||||||||||||
|
Хүргэх зогсоол :
|
|
|||||||||||
|
Ачаа хүлээн авагч :
|
||||||||||||
|
Албан ёсны хаяг :
|
Хүрэлцэн ирсэн дугаар |
|||||||||||
|
Код |
Ачааны нэр төрөл |
Сав, баглаа, боодол |
Тоо ширхэг
|
Ачааны жин, кг |
Таних тэмдэг ба бичлэг |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Тоо ширхэг /эзэлж буй байр/ -ийн дүн /бичгээр/
|
||||||||||||
|
Ачааны нийт жин /бичгээр/
|
||||||||||||
|
Ачааны жинг тодорхойлсон арга:
|
Ачилт гүйцэтгэсэн хэрэгслүүд: |
Ачаа буулгах ажлыг гүйцэтгэсэн хэрэгслүүд:
|
||||||||||
|
Хавсаргасан баримт бичгүүд: 1. 2. 3. ....... |
Тээвэрлүүлэгч /Ачаа илгээгч/-ийн гарын үсэг /гаргацтай/
....................................
|
|||||||||||
|
Ачааны татлага, бэхэлгээ материал 1. 2. 3. ...... |
||||||||||||
|
Үнэ тариф тооцох тээвэрлэлтийн зай ба тэмдэглэл |
||||||||||||
|
Тарифаар төлөх тээврийн хөлс |
Тээврийн хөлсний дүн |
Ачаа ачсан |
Буулгасан |
Хадгалсан |
Хураамжийн дүн |
|||||||
|
Тээвэрлэлтийн зай |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
а/ ачаа илгээх үед төлөх төлбөр хураамж: |
||||||||||||
|
Төлбөрийн код |
Төлбөрийн хэлбэр |
Тооцооны дансны дугаар |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Хүлээн авсан нийт дүн /Тоогоор болон үсгээр/ |
Хүлээн авсан ----------------------------- /гарын үсэг гаргацтай/ |
|||||||||||
|
б/ ачаа олгох үед төлөх төлбөр хураамж |
||||||||||||
|
Төлбөрийн код |
Төлбөрийн хэлбэр |
Тооцооны дансны дугаар |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Хүлээн авсан нийт дүн /Тоогоор болон үсгээр/ |
Хүлээн авсан ----------------------------- /гарын үсэг гаргацтай/ |
|||||||||||
Усан замын тээврийн дагалдах бичгийн ар тал
Ачаа хүрэлцэн ирсэн тухай мэдэгдэл
…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. Ачаагаа тээвэрлүүлэхээр зогсоолд оруулах
|
Огноо |
Тоо ширхэг |
Жин, кг |
Ачаа хүлээн авсан гарын үсэг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Тээвэрлүүлэгч /Ачаа илгээгч/-ийн (усан замын тээврийн хэрэгслийн эзэн, жолооч, ахмадад үл хамаарах) тэмдэглэл
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................
3. Ачааны хаягыг өөрчилсөн, замдаа буулгасан, саатсан тухай тэмдэглэл
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Усан замын тээврийн хэрэгслийн эзэн, жолооч, ахмадын тэмдэглэл
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................
5. Ачаа хүлээн авагчийн зогсоол дээр ачааг олгох буюу зогсоолоос ачаа гаргаж тээвэрлэх
|
Огноо |
Тоо ширхэг |
Жин, кг |
Ачаа хүлээн авсан гарын үсэг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цаг хугацааг заасан тамга тэмдгийн дардас
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................
Тээвэрлэлтэд ачаа хүлээн авсан Товлосон зогсоолд ачаа хүрэлцэн ирсэн
/Ачаа эвдэрч гэмтсэн, алдаж үрэгдүүлсэн, усан замын тээврийн дагалдах бичгийг
үрэгдүүлсэн тохиолдолд бөглөнө/
|
Таних тэмдэг ба бичлэг |
Ачааны тоо ширхэг |
Сав баглаа боодол |
Ачааны нэр төрөл |
Жин, /кг/ |
Ачааны нэрлэсэн /зарласан/ үнэ |
|
|
Төг |
Мөнгө |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нийт дүн …………………………….
Тээвэрлүүлэгч /Ачаа илгээгч/ ..................................................................…………………………………………. /албан ёсны нэр/
Тээвэрлүүлэгч /Ачаа илгээгч/-ийн төлөөлөгчийн овог нэр, албан тушаал
................................................................………………………………................................................../гаргацтай/
Тамга Огнооны дардас:
