Хавсралт 2. Заавал мөрдөнө.

Шугам хоолойн бат бэх, бин битүү байдлыг туршиж, шалгасан тухай акт

....................... хот, дүүрэг (аймаг, сум) № .......он .......сар ..... өдөр

Баригдаж байгаа газрын хаяг:

..............................................................................................................................................

Барилга, объектын нэр:

..............................................................................................................................................

Комиссын бүрэлдэхүүн:

Барилга угсралтын байгууллагаас:

..............................................................................................................................................

(овог нэр, албан тушаал)

Захиалагчийн техникийн хяналт гүйцэтгэгч:

..............................................................................................................................................

(овог нэр, албан тушаал)

Ашиглагч байгууллагын төлөөлөгч:

............................................................................................................... нарыг оролцуулан

(овог нэр, албан тушаал)

...........................................................................................................................................................

 (угсралтын байгууллагын нэр)

 гүйцэтгэсэн дулааны .......-р худгаас ........ –р худаг хүртэл .....м урт .................................

(шугамын нэр)

трассын дагуух шугам хоолойн бат бэх, бин битүү байдлыг ...................................... аргаар туршиж шалгасан тухай энэхүү актыг тогтоов.

 ажлыг дараах зураг төсөл, техникийн баримт, бичгийн дагуу гүйцэтгэв.

..............................................................................................................................................

(зураг төслийн байгууллагын нэр, зургийн шифр, гүйцэтгэсэн огноо)

Комиссын шийдвэр:

Шугам хоолойн бат бэх, бин битүү байдлыг зураг төсөл, техникийн баримт бичиг, барилгын норм, дүрэм, стандартын шаардлагын дагуу хийж гүйцэтгэсэн гэж үзэв.

Барилга угсралтын байгууллагын төлөөлөгч ..................................................................

(гарын үсэг)

Захиалагчийн хяналт гүйцэтгэгч ........................................................................................

(гарын үсэг)

Ашиглагч байгууллагын төлөөлөгч ....................................................................................

(гарын үсэг)

Дулааны шугам сүлжээний газрын төлөөлөгч ..................................................................

(гарын үсэг)