Хавсралт 3. Заавал мөрдөнө.

Шугам хоолойн угаалга хийсэн тухай акт

....................... хот, дүүрэг (аймаг, сум) № .......он .......сар ..... өдөр

Баригдаж байгаа газрын хаяг:

..............................................................................................................................................

Барилга, объектын нэр:

..............................................................................................................................................

Комиссын бүрэлдэхүүн:

Барилга угсралтын байгууллагаас:

..............................................................................................................................................

(овог нэр, албан тушаал)

Захиалагчийн техникийн хяналт гүйцэтгэгч:

..............................................................................................................................................

(овог нэр, албан тушаал)

Ашиглагч байгууллагын төлөөлөгч:

...............................................................................................................нарыг оролцуулан

(овог нэр, албан тушаал)

..............................................................................................................................................

(угсралтын байгууллагын нэр)

гүйцэтгэсэн дулааны ....-р худгаас ...... –р худаг хүртэл .....м урт .....................................

(шугамын нэр)

трассын дагуух шугам хоолойн угаалга (үлээлэг) хийсэн тухай энэхүү актыг тогтоов.

 Угаалга (үлээлэг) хийсэн байдал .......................................................................................

................................................................................................................................................

(ямар аргаар, яаж гүйцэтгэсний тодорхой зааж бичнэ)

Ажлыг дараах зураг төсөл, техникийн баримт, бичгийн дагуу гүйцэтгэв.

..............................................................................................................................................

(зураг төслийн байгууллагын нэр, зургийн шифр, гүйцэтгэсэн огноо)

Комиссын шийдвэр:

Шугам хоолойн угаалга (үлээлэг)-ыг зураг төсөл, техникийн баримт бичиг, барилгын норм, дүрэм, стандартын шаардлагын дагуу хийж гүйцэтгэсэн гэж үзэв.

Барилга угсралтын байгууллагын төлөөлөгч ....................................................................

(гарын үсэг)

Захиалагчийн хяналт гүйцэтгэгч ........................................................................................

(гарын үсэг)

Ашиглагч байгууллагын төлөөлөгч ....................................................................................

(гарын үсэг)

Дулааны шугам сүлжээний газрын төлөөлөгч ..................................................................

(гарын үсэг)